【正文】 的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（7）總院每季度最后一個月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對三家醫(yī)院進行醫(yī)療質量督導檢查。（8）每月（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質控組反饋的各科室醫(yī)療質量（含終末環(huán)節(jié)質量）統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（三）科室醫(yī)療質量控制小組成員及職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應動員其入院。患者拒絕住院需組織科內討論或院內會診，并履行簽字手續(xù)。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和急危重或疑難病例會診制度。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級職稱醫(yī)師（1）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（2）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。（3）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度檢驗科初中級職稱技師（1）收到標本時應嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。（2）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（3）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。（4）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度藥劑科初中級職稱藥師（1）加強藥品管理，認真檢查藥品質量（有無發(fā)霉、變質、過期，液體是否含有雜質）。（2）嚴格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪?。（3）認真審核處方，嚴格執(zhí)行查對制度。（4）嚴格執(zhí)行處方復核雙人簽名。護士（護師、主管護師）（1）嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”的護理原則，確保護理安全。（3）確保急救車和救護車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結果有記錄，醫(yī)囑簽名及時，時間正確。（5）標本采集正確規(guī)范，符合檢查項目要求。（6）加強巡視輸液病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并報告醫(yī)師。（7）護理文書書寫規(guī)范，簽名及時、時間準確。三、考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號 分診護士：①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍Ｊ自\醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負責制：①詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議專科門診就診。③收住院。（2）（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。轉歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務部；對死亡及入院一周未確診病例應書面上報醫(yī)務部。（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護理按照績效考核辦法內容進行考核。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務部、護理部等職能科室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和終未質量主要由醫(yī)務部、護理部、病案室負責考評，其中醫(yī)務部、護理部牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核12次。分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷， 60％為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。質控辦每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。