【正文】 傳染病醫(yī)療質量控制實施方案一、管理體系（一）、傳染病科室醫(yī)療質量控制小組職責科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（2）、好轉——?？崎T診隨訪。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。c．收住院。首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療分診護士：①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院2017年1月第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。八、醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（2）醫(yī)療質量與安全管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的分析。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。（4）醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（14）新技術、新項目準入制度等。（12）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。（10）死亡病例討論制度。（8）手術分級管理制度。（6）疑難病例討論制度。（4）會診制度。（2）三級醫(yī)師查房制度。五、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。重大手術和重要治療要親自參加。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（8）按?？剖罩尾∪?。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。定期逐一檢查登記和考核上報。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行情況。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。三、管理體系：全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。二、目標：逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協(xié)調與