醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案-文庫吧資料
2025-02-12 06:09本頁面
【正文】 10 分 未落實管理方案扣 10 分 無記錄扣 10 分 無記錄扣 10 分 無討論扣 10 分 布局、功能不符合要求扣 5 分 每缺一臺件扣 2 分 17 崗位培訓 5 分 培訓計劃合理 培訓實施方案 培訓記錄 無實施扣 5 分 無實施扣 5 分 無記錄扣 5 分 特檢科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 20 分 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 應考率 100% 環(huán)節(jié)質(zhì)量 30 分 執(zhí)行工作制度及履行崗位職責 開展項目齊全 報告單字跡清楚、符合要求 要求立即寫出 B 超報告 終末質(zhì)量 30 分 報告單合格率 100% B 超報告單陽性率≥ 30% 報告診斷符合率≥ 90% 萬元以上設備儀器完好率≥ 95% 萬元以上醫(yī)療器械使用率≥ 30 小時 /周 管理質(zhì)量 20 分 科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工 科室有年度質(zhì)量管理方案 每月檢查一次本科室質(zhì)量工作，有記錄 技術考核有記錄 及參考人員名單 18 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 10 分 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 90 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 90 分 應考率 100% 每降低 10%扣 2 分每降低 10%扣 2 分每降低 10%扣 2 分 環(huán)節(jié)質(zhì)量 60 分 科室有質(zhì)量管理小組，并有分工 科室有質(zhì)量管理方案安全制度及保障措施 每月檢查一次科室質(zhì)控的項目并有記錄 制定各級醫(yī)務人員的職責 每年有工作計劃，年終有總結(jié) 工作質(zhì)量 開展項目齊 全 有照片管理制度 急診 X 線片 30 分鐘內(nèi)出報告 執(zhí)行制度，履行崗位職責 終末質(zhì)量 30 分 報告單書寫合格率 100% 照片合格率≥ 95% 甲片率≥ 40% 大型 X 光陽性率≥ 40% 報告診斷符合率≥ 90% 萬元以上設備儀器完好率≥ 85% 完成指令性任務 100% 取片登記 100％ 19 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 90 分 基本操作、基本技能達標分數(shù) 90 分 應考率 100% 環(huán)節(jié)質(zhì)量 開展技術 項目齊全 嚴格消毒滅菌防止交叉感染 廢棄的檢驗標本要無害化處理 試劑藥品菌種保管使用符合規(guī)定 設備保管使用符合要求 臨床采血符合操作規(guī)程 ICU 或急診應在 30 分鐘內(nèi)出報告， 檢驗報告單書寫認真、規(guī)范、清楚 終末質(zhì)量 化學室間質(zhì)評全年平均及格大于 90% 血液學室間質(zhì)評在全國平均成績以上 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥ 80% 報告單合格率 100% 免疫室間質(zhì)評成績在全國均值以上 質(zhì)量管理 有嚴格的值班和交接班制度 有安全制度及保障措施 有科室技術操作考核規(guī)定 有輸血制度 20 院感質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 應考率 100% 每下降 1 分扣 1 分， 70分以下不得分 環(huán)節(jié)質(zhì)量 執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）》 有按照規(guī)定認真填寫報院內(nèi)感染各種監(jiān)測報表 建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記制度 有控制院內(nèi)感染的教育制度 合理使用抗感 染的措施 有對產(chǎn)房、手術室、治療室等特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施 終末質(zhì)量 細菌學監(jiān)測達標率 100% 滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物 消毒后的用品不得檢出病原微生物 醫(yī)院感染率≤ 10% 院內(nèi)感染漏報率≤ 20% 無菌手術切口感染率≤ % 管理質(zhì)量 有本院控制感染方案，各項衛(wèi)生學標準及管理制度 有健全的院內(nèi)感染監(jiān)控及反饋系統(tǒng) 21 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 基礎知識基礎理論達標分數(shù)≥ 90 分 基本操作基本技能達標 分數(shù)≥ 90 分 應考率 100％ 工作質(zhì)量 門診處方合格率 95％ 調(diào)配處方出門差錯率 1% 中藥處方秤量誤差 177。 培 訓 5 業(yè)務學習每月組織 1 次， 科室有培訓領導小組、培訓計查看原始資料，業(yè)務學習缺 1 次扣 2 分，無培訓計劃及登記表扣 3 分。 麻醉藥品未按要求管理扣 2 分； 搶救藥品不齊全或過期扣 2 分， 儀器使用、保養(yǎng) 10 按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。 查手術麻醉同意書 5 份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣 2 分。 抽查麻醉記錄單，一份不符合要求扣 2 分。 查疑難病例討論記錄 ,發(fā)現(xiàn) 1 例未做到扣 4分 ,記錄不及時、不規(guī)范每例扣 2 分。 抽查手術病例，麻醉單無記錄一份扣 3分；一例不到位扣 5 分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣 3分。 麻醉期間擅自離開崗位扣 5 分，病情發(fā)生突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣 5分。 崗位責任 5 麻醉期間麻醉師在崗在位，嚴密觀察病情，做好麻醉記錄、手術監(jiān)護。 手術 安全 10 嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》《手術風險評估制度》 實地查看，執(zhí)行不到位扣 5 分；查差錯登記本，未登記一例扣 2 分 醫(yī)療溝通工作 5 每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，有記錄，積極解決問題，并提出改進措施。 會診制度 10 急會診在 10 分鐘內(nèi)到位，平會診在 24 小時內(nèi)到位。 項 目 缺 陷 項 目 扣分標準 得分 備注 入院記錄 缺入院記錄（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如） 扣 240分 首次病程記錄有缺陷 首次病程記錄非中級以上人員確認或書寫 首次病程記錄未在入院后 8 小時內(nèi)完成 新入院患者缺入院前 3 天每天一次病程記錄 診斷依據(jù)或鑒別診斷書寫不符合要求 病程記錄不及時未按規(guī)定書寫缺兩次以上 日常病程記錄有缺陷 病程記錄未能體現(xiàn)與患者溝通內(nèi)容 住院 48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄或記錄有缺陷 上級醫(yī)師查房記錄無分析、病史、體征補充 一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄 上 級醫(yī)師無簽字 會診記錄不規(guī)范 /申請單非主治醫(yī)師以上簽名 申請會診或會診不及時 申請會診或會診記錄不符合要求 病程記錄中無會診意見執(zhí)行情況記錄 外請專家會診無記錄或查看病人記錄 有創(chuàng)操作無操作者簽名 /記錄有缺陷 切除組織無病理檢查 /病理檢查無醫(yī)囑 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 拒絕檢查治療或自動出院缺患方簽名及說明記錄 未按規(guī)定執(zhí)行請示報告或請示無記錄 缺出院前一天病程記錄或上級醫(yī)師同意出院記錄 缺死亡前搶救記錄或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 無死亡討論記錄 疑難病歷、中等以上手術缺討論記 錄 缺病危通知書 病?；颊邿o護理記錄 異常檢查結(jié)果無記錄、無分析及處理記錄 更改重要診療措施無記錄或說明 使用血液制品當天無記錄 /記錄有缺陷 缺術前小結(jié)或小結(jié)非 /無手術者查看病人記錄 新開展或大型手術缺主任或副主任醫(yī)師簽名確認 缺術前 /后麻醉師查看病人記錄 缺麻醉師術前 /后訪視記錄或麻醉記錄單 缺術前一天病程記錄 無手術安全核查記錄 /無有關人員簽名 扣 10 分 /項 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /天 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /項 扣 20 分
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