【正文】 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?？剖铱己朔种蹬c科室績(jī)效工資掛鉤。舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。具體評(píng)分要求如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量主要由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)，其中醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核12次。（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護(hù)理按照績(jī)效考核辦法內(nèi)容進(jìn)行考核。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T(mén)診隨訪。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。③收住院。首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門(mén)診醫(yī)療掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào) 分診護(hù)士：①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。（7）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，簽名及時(shí)、時(shí)間準(zhǔn)確。（5）標(biāo)本采集正確規(guī)范，符合檢查項(xiàng)目要求。（3）確保急救車和救護(hù)車搶救物品和器械齊全，性能良好。護(hù)士（護(hù)師、主管護(hù)師）（1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（3）認(rèn)真審核處方，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，必要時(shí)重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果極為異常時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度藥劑科初中級(jí)職稱藥師（1）加強(qiáng)藥品管理，認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量（有無(wú)發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期，液體是否含有雜質(zhì)）。（3）準(zhǔn)確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達(dá)標(biāo)。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。（3）認(rèn)真核對(duì)檢查結(jié)果、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級(jí)職稱醫(yī)師（1）認(rèn)真查看輔助檢查申請(qǐng)單，掌握檢查項(xiàng)目。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（8）（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應(yīng)動(dòng)員其入院。（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（7）總院每季度最后一個(gè)月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對(duì)三家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。主任：；副主任：。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由總院領(lǐng)導(dǎo)和各院領(lǐng)導(dǎo)組成，院長(zhǎng)任主任，其他人員為成員。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（二）以開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”和“平安醫(yī)院”等活動(dòng)，以《醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)績(jī)效考核辦法》等規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、持續(xù)發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35人組成。以下內(nèi)容會(huì)員跟帖回復(fù)才能看到==============================（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。(四)病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批出院。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門(mén)診隨訪。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按