【正文】 門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)部、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。（10）按?？剖罩尾∪?。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。以下內(nèi)容會員跟帖回復(fù)才能看到==============================（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì) 量管理。根據(jù)落實情況予以獎懲。，分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。四、科室管理計劃及措施 。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻 醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。（10）急診手術(shù)前 的準備時間較短，但也應(yīng)當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或 呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。（6）術(shù)畢，待患者基 本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交 待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)中認真填寫麻 醉記錄。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專 業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。：要求科室對照《不良事件排查登記本》中的項目，按時進行排查，及時 發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。： 按照我院 《關(guān)于重大危重手術(shù)及特殊病歷的報告制度》 執(zhí)行。，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。（六）、醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控《患者病情評估制度》，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所 有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。（五）、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實施。（四）、“三基三嚴”培訓(xùn)加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè) 務(wù)水平。終末病歷甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷；運行病歷合格率≥90%。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有（1）運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容 應(yīng)嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。（三）病歷書寫質(zhì)量終末病歷：病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范 細則》及我院要求。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。③患者離開手術(shù)室 前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手 術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師 逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答?？剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考 核，按要求進行診療工作。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng) 操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。科室病案質(zhì)量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病 案質(zhì)量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在 科室質(zhì)量控制記錄本中。（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任； 重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方 案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病 員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。需要請相關(guān)科室會診時 及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。（2）各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開展 2 次全面活動。三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、三基三嚴培 訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。，討論本組存在的問題、落實科室質(zhì)量控制小組提出的各 項改進措施，并根據(jù)實際情況及時向科室質(zhì)控小組提出加強質(zhì)量管理工作控制工作的意見和合理建 議。（二）診 療小組質(zhì)量管理職能，負責對本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進行常規(guī)檢查和落實具體改 進措施。以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標管理、考評結(jié)果作 為年終評比的依據(jù)。，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目 標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。組長：宋 鐵鷹成員：沈書斌 楊艷超（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī) 療質(zhì)量管理中的各項工作。第二篇：醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管 理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量控制方案?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應(yīng)得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護理部、科教處等職能處室負責考評。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待