【正文】 得分環(huán)境 20各種查房、會(huì)議40差錯(cuò)管理 40質(zhì)量檢查 20得分 10036 / 106200 年 月 日 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)分表○14科室： 時(shí)間 地點(diǎn) 考核項(xiàng)目 姓 名 考核項(xiàng)目 扣分原因 扣分 得分合格率37 / 106檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： 整體護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分表○15科室：檢查項(xiàng)目 分值 檢查內(nèi)容要點(diǎn) 扣分原因 扣分 得分 檢查內(nèi)容要點(diǎn) 扣分原因 扣分 得分健康教育覆蓋率 5健康教育知曉率 5入院評(píng)估與病人狀況符合率 5護(hù)理計(jì)劃實(shí)施率 538 / 106得分 20200 年 月 日 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：護(hù)理質(zhì)量考核匯總表 （分表16）○16科室項(xiàng)目及分值 權(quán)重得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得 分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分 檢查得分 加權(quán)得分護(hù)士服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)場(chǎng)考核10滿意度調(diào)查 10護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量 10科室管理 20護(hù)理技術(shù)操作合格率 10護(hù)理文件書(shū)寫 10常規(guī)器械滅菌合格率 10院內(nèi)感染，消毒隔離 2039 / 106術(shù)前健康教育覆蓋率 5術(shù)前健康教育知曉率 5合計(jì) 110院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表①病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表 （分表 1） 科室： 200 年 月 日項(xiàng)目 考核內(nèi)容及評(píng)分方法 分值 得分 扣分原因 備注治 療 室 入室戴口罩、帽子，治療盤擺放整齊，每日清 潔、無(wú)污跡，盤內(nèi)物品放置合理，治療臺(tái)無(wú)多余物品，污物及時(shí) 清理，無(wú)患者及家屬入內(nèi)（一項(xiàng)不合格扣 1 分）5無(wú)菌物品 無(wú)菌物品置專用儲(chǔ)存柜，標(biāo)記清楚；有 滅菌日期、 標(biāo)志，無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期失效；打開(kāi)的無(wú)菌包、無(wú)菌液有使用日期及時(shí)間（用途），24 小時(shí)過(guò)期（一項(xiàng)不合格扣 1 分）5儲(chǔ) 槽 各種儲(chǔ)槽有滅菌日期、使用日期及 時(shí)間；24 小時(shí)更換（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3無(wú)菌盤 現(xiàn)用現(xiàn)鋪，注明日期、時(shí)間；有效期 4 小時(shí)，更 換及時(shí)（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3酒精/碘酒/碘伏酒精/碘酒/碘伏每周更換 2 次，容器標(biāo)記清楚，每周清 潔滅菌 2 次，并有 3M 膠帶滅菌日期及更換人的簽名（一項(xiàng)不合格扣 1 分）4持 物 鉗、容器手術(shù)室干罐放置， 標(biāo)記清楚，有 滅 菌、使用的日期、時(shí)間，4 小時(shí)更換；鑷罐配套，一罐一件。消毒液浸泡軸節(jié)上 2/3，每周更 換 2 次（一項(xiàng)不合格扣 1 分）6手 每項(xiàng)操作前后洗手或消毒雙手（一項(xiàng)不合格扣 2 分） 4床 單 位清潔整齊，濕掃、一床一套、用后消毒，掃床套總數(shù)不少于床位數(shù)，每周至少更換床上用物1 次，被污 染時(shí)及 時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。枕芯、棉褥、床墊定期按照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消毒?；颊咿D(zhuǎn)科、出院或死亡 終末消毒，鋪好備用床。 （一項(xiàng)不合格扣 1 分）4桌 面 一桌一布、擦布總 數(shù)不少于床位數(shù)，用后消毒晾干備用（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 4感染控制環(huán)節(jié)管藥 杯 用后隨時(shí)清潔，每周浸泡消毒洗凈 晾干備用（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3附件 10(臨床、醫(yī)技科室檢查用表)40 / 106止 血 帶 一人一根一用一消毒，用后浸泡在消毒液中，取出晾干備用（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3注射器、 輸液（血）器包括輸液器、 針頭 、器械、各種管道、引流袋等，用后按規(guī)定分類放置，分別處理（一項(xiàng)不合格扣 1 分）4濕化瓶/霧化器吸氧管用后浸泡于消毒液中，使用過(guò)程中，瓶?jī)?nèi)蒸餾水每日更換消毒 1 次，長(zhǎng)期使用每周更換消毒 1 次，并注明更 換日期，不用 時(shí) 干燥保存。做到一人一用一消毒（一項(xiàng)不合格扣 1 分）5治療器械 用后沖去膿血，經(jīng) 浸泡消毒后高壓滅 菌（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3理治療車 每日清潔，有專用抹布（一 項(xiàng)不合格扣 2 分） 3檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表 科室： 200 年 月 日項(xiàng)目 考核內(nèi)容及評(píng)分方法 分值 得分 扣分原因 備注出科病歷 消毒（保鮮盒或熏蒸）（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3一次性無(wú)菌物品 無(wú)破損，在有效期內(nèi)使用（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3公共用具 體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、體重秤定期消毒、校正（每周 1次）（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 4引 流 瓶 用后浸泡消毒，長(zhǎng) 期使用每周大消毒 1 次（一項(xiàng)不合格扣 2 分） 3消 毒 液 配制的消毒液濃度達(dá)標(biāo)，護(hù)理人員 掌握各種消毒液的配制方法與使用方法（一項(xiàng)不合格扣 1 分） 3垃 圾 按醫(yī)療廢物處理要求分類放置（一項(xiàng)不合格扣 2 分） 2感染控制環(huán)節(jié)管理81分 細(xì)菌培養(yǎng)治療室、ICU、 CCU、NICU、換藥室、高氧液室、產(chǎn)房等重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部門，空氣 監(jiān)測(cè)每月 1 次，超 標(biāo)后有追蹤。 （一項(xiàng)不合格扣 1 分）4布 局 治療室、換藥室布局合理，污染區(qū)、清潔區(qū)標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)療垃圾，生活垃圾標(biāo)識(shí)清楚4房屋布局及標(biāo)識(shí)6 分拖 把有標(biāo)記（紅、黃、綠、藍(lán)）分開(kāi)放置，用后消毒、懸掛、晾干（一項(xiàng)不合格扣 1 分）241 / 106管理制度4 分感染管理規(guī)章制度及記錄人消毒隔離制度、培訓(xùn)制度、病房感染管理制度、等級(jí)執(zhí)行記錄。 4感染報(bào)告卡 發(fā)生感染主治醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科（一項(xiàng)不合格扣 4 分） 4院內(nèi)感染上報(bào)9 分傳染病報(bào)告卡按甲、乙、丙類傳染病上報(bào)時(shí)限、項(xiàng)目及時(shí)上報(bào)感染管理科（一項(xiàng)不合格扣 4 分）5總分值 100檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：②內(nèi)鏡清洗消毒 質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表 （分表 2）200 年 月 日考核內(nèi)容及評(píng)分方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值 得分 扣分原因 備注基本要求8 分將內(nèi)鏡 清洗消毒工作 納入醫(yī)療質(zhì) 量管理規(guī) 章制度健全：包括內(nèi)鏡室消毒隔離措施、內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程、內(nèi)鏡診療病人登 記制度、內(nèi) 鏡監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)療廢物管理制度從事內(nèi)鏡診療 和內(nèi)鏡清洗消毒的工作人 員應(yīng)有省或設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證，具備內(nèi)鏡清洗消毒和醫(yī)院感染管理知識(shí)。每二年考核一次，新上崗人員必須參加崗前培訓(xùn)。查閱資料，一 項(xiàng)不到扣 4 分。查 醫(yī)療質(zhì) 量管理制度及會(huì)議記錄?？?規(guī) 章制度及病人登記，現(xiàn)場(chǎng)查 看操作規(guī)程及措施。 查閱 工作人員培訓(xùn)證。提問(wèn) 1—2 人有關(guān)知識(shí)。842 / 106基本設(shè)施15分*布局合理， 診療 室與清消室分開(kāi)，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)識(shí)明確。診療 室有 診療 床、主機(jī)（含 顯示器）、吸引器、支氣管鏡、治療車、功能完好。每個(gè)診療單 位 凈使用面積不少于 20 平方米。滅 菌內(nèi) 鏡的診療應(yīng) 在達(dá)到手術(shù)室 標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按其要求管理。*內(nèi) 鏡 數(shù)量與接 診病人相適應(yīng)。*清消室有通風(fēng)設(shè) 施，保 證通風(fēng) 良好；配有儲(chǔ)鏡柜；配有專用流動(dòng)水清洗消毒槽（4 槽5 槽）、負(fù)壓吸引器、 （硬式 鏡必備 ）干燥設(shè)備、 計(jì)時(shí) 器、熱水裝置，常水過(guò)濾器；與所采用的消毒、滅菌方法相適 應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械； 50ml 注射器、刷子、紗布、棉棒等消耗品。不同部位內(nèi)鏡 的清消設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，且標(biāo)識(shí)明確。清洗消毒劑合格：有多 酶洗液、2% 堿性戊二醛、75%乙醇、戊二醛濃度沒(méi)有過(guò)期失效和無(wú)證產(chǎn)品。防 護(hù)用品 齊全：工作服、口罩、帽子、手套等。9 項(xiàng) 不到扣 1 分，其他項(xiàng)不到扣 2 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看（ 4 項(xiàng)）是否符合要求。2 、查看內(nèi)鏡數(shù)與病人數(shù)的比例。不同部位內(nèi)鏡清消的容器有否標(biāo)識(shí)。 監(jiān)測(cè) 消毒劑濃度是否合格，在有效期內(nèi)。防 護(hù)品完好、 齊 全。提問(wèn) 1—2 人酶液與消毒劑的配制方法。 現(xiàn)場(chǎng) 考操作。15考核內(nèi)容及評(píng)分方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值 得分 扣分原因 備注基本原則11分不同部位內(nèi)鏡 的診療工作應(yīng)分室或分 時(shí)間段進(jìn)行。進(jìn) 入人體無(wú)菌組織、器官或者 經(jīng) 外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi) 鏡及附件必須滅菌。進(jìn) 入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi) 鏡必須高水平消毒。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活 檢鉗 、高頻電刀等必須滅菌。內(nèi) 鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制。內(nèi) 鏡清洗 為流 動(dòng)水。內(nèi) 鏡清洗消毒記錄齊全。登 記內(nèi)容包括就 診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人 員姓名等事項(xiàng)。4 項(xiàng) 不到扣 1 分，其他項(xiàng)不到扣 2 分。內(nèi) 鏡診療 室有否 標(biāo)識(shí)或時(shí)間分段的制度、記錄 。滅 菌內(nèi) 鏡有否 滅菌指示標(biāo)志、清洗消毒或滅 菌記錄本。1143 / 106軟鏡消毒40分軟 式內(nèi) 鏡用后立即擦去外表面 污 物，并反復(fù)送氣與送水至少 10 秒 鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。第一槽：水洗：（ 1）流動(dòng)水下用紗 布擦洗鏡身，同 時(shí)將操作部清洗干 凈，（2）取下活檢入口閥門、吸引器按 鈕 和送氣送水按鈕，用清 潔毛刷徹 底刷洗活檢孔道至少 3 次和導(dǎo)光軟管的吸引器管道至少 3 次，刷洗時(shí)必須兩頭見(jiàn)刷頭，退回刷 頭前必須洗 凈刷頭上的污物；（3）安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；（4）全管道灌流器接 50 毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道。 （5）用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身；（6）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干；（7）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干；（8）清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。第二槽：酶洗：（ 1）擦干后內(nèi)鏡置于 酶洗槽中，用注射器抽吸多 酶洗液 100 毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦洗。 （2）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗 5—10 分鐘。 （3）多酶洗液每清洗 1條內(nèi)鏡后更換。 （4）多酶洗液的配制和浸泡 時(shí)間按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。清洗： （1）酶洗后內(nèi) 鏡用水槍或注射器沖洗各管道，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡 的外表面。 （2）用 50 毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)水分。現(xiàn)場(chǎng)查看并考核實(shí)際操作：操作流程圖，操作 時(shí) 技術(shù)要求（技術(shù)操作規(guī)程），滅菌效果監(jiān)測(cè)要求及記錄。1 項(xiàng)不到扣 2 分；2 項(xiàng)中 1 項(xiàng)不到扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看 1—2 例。2842考核內(nèi)容及評(píng)分方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值得分扣分原因 備注44 / 106軟鏡消毒第三槽（必須加蓋）：消毒或 滅菌：（ 1）用 2%堿性戊二醛滅菌；內(nèi)鏡及附件全部浸泡≥10 小時(shí)，各孔道用注射器灌滿消毒液。非全浸式內(nèi)鏡的操作部用 75%乙醇擦拭。使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗。（2）支氣管鏡浸泡≥20 分鐘；（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡≥45 分鐘。 （4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的消毒的內(nèi)鏡浸泡≥30 分鐘。 （5）每日診療前對(duì)消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，時(shí)間≥20 分鐘，沖洗、干燥后方可使用。第四槽：沖洗：（ 1）內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清消人員應(yīng)換手套，向各管腔注空氣以去除消毒液。 （2）將內(nèi)鏡置入沖洗槽，用紗布過(guò)濾的流動(dòng)水下清洗 時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的 診療 。（2）支氣管鏡經(jīng)上述操作后再用 75%乙醇或 潔凈壓縮空氣進(jìn)行干燥。干燥：（1）用紗 布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的診療。 （2）支氣管鏡經(jīng)上述操作后再用 75%乙醇或 潔凈壓縮空氣進(jìn)行干燥。內(nèi) 鏡附件的消毒與滅菌：（1）內(nèi)鏡 附件一用一滅菌。 （2）彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈高水平消毒后干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水沖凈干燥備用。 （3）注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。 （4）滅菌后的附件按無(wú)菌物品儲(chǔ)存。每日診療結(jié) 束，用 75%的乙醇對(duì) 消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸 掛，彎角固定 鈕應(yīng)置于自由位。儲(chǔ) 柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面 應(yīng)光滑