【正文】 .............................19護(hù) 理 質(zhì) 量 檢查評 分表 .......................................................................................................................19院感 質(zhì) 量 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)及 評 分表 .........................................................................................................191醫(yī) 療質(zhì) 量季度 檢查 “本 專業(yè) 制度， 設(shè)備 管理與 維 修 ”評 分表 .....................................................191醫(yī) 療質(zhì) 量季度 檢查 “相關(guān)核心制度、技 術(shù) 操作 規(guī) 程 ”評 分表 .....................................................191醫(yī) 療質(zhì) 量季度 檢查 “業(yè)務(wù) 文 書質(zhì) 量 ”評 分表 ................................................................................191中 鐵 二十局中心醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì) 量季度 檢查評 分 匯總 表（一） .........................................................191中 鐵 二十局中心醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì) 量季度 檢查評 分 匯總 表（二） .........................................................191中 鐵 二十局中心醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì) 量日常抽 查 用表 .............................................................................19十、醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) .................................................................................................................................19１、門診病歷檢查標(biāo) 準(zhǔn) ..................................................................................................................................19２、 住院病 歷（病案） 質(zhì)量評價表 ............................................................................................................19３、處 方 質(zhì)量基本 標(biāo)準(zhǔn) ..............................................................................................................................19４、 體檢 技能評 分標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................................................................19５、現(xiàn)場徒手心肺復(fù) 蘇操作評分 標(biāo)準(zhǔn) ......................................................................................................19６、抗生素合理應(yīng) 用檢查標(biāo)準(zhǔn) ..................................................................................................................19７、輔 助 檢查申請單質(zhì) 量考核標(biāo) 準(zhǔn) ............................................................................................................7８、輔 助 檢查報告 單質(zhì)量考核評 份標(biāo)準(zhǔn) ....................................................................................................7９、外科醫(yī)師手術(shù) 技能評分標(biāo)準(zhǔn) ................................................................................................................7醫(yī)務(wù)人員基本操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...............................................................................................................71醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評分 標(biāo)準(zhǔn) .......................................................................................................71心電監(jiān)護(hù)儀操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...................................................................................................................71電除顫操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................................................................7電除顫操作流程圖 .....................................................................................................................................71呼吸機(jī)操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................................................................71手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手 術(shù)分類 ...............................................................................................7十一 季度檢查工作流程 ................................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程 .................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程 .................................................................................................................7中鐵二十局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實(shí)施細(xì)則5 / 106醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。 （五）病案（歷）專審：醫(yī)院抽調(diào) 23 名高級職稱醫(yī)師專職進(jìn)行。 （二）、醫(yī)技科室季度檢查使用 8 個表格，其中與臨床科室同用表10。（三）門診處方，合格率９５％以上科室的分給滿分，每降低１個百分點(diǎn)，扣減３分。 缺 1 個本子或記錄空白，扣 45 分。 10首診負(fù)責(zé)制不推諉病人（4 分），診療搶救及 時，病 員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4 分）， 轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2 分）。抽查病例數(shù)合計(jì) 百分制評分合計(jì) 平均每份病歷得分檢查組長： 評審專家：23 / 106 護(hù)理質(zhì)量檢查評分表①護(hù) 理質(zhì)量 檢查考核 評分表的使用要求此表為各護(hù)理質(zhì)量檢查組在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查時使用。消毒液浸泡軸節(jié)上 2/3，每周更 換 2 次（一項(xiàng)不合格扣 1 分）6手 每項(xiàng)操作前后洗手或消毒雙手（一項(xiàng)不合格扣 2 分） 4床 單 位清潔整齊，濕掃、一床一套、用后消毒，掃床套總數(shù)不少于床位數(shù)，每周至少更換床上用物1 次，被污 染時及 時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。滅 菌內(nèi) 鏡的診療應(yīng) 在達(dá)到手術(shù)室 標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按其要求管理。進(jìn) 入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi) 鏡必須高水平消毒。清洗： （1）酶洗后內(nèi) 鏡用水槍或注射器沖洗各管道，同時沖洗內(nèi)鏡 的外表面。 （2）支氣管鏡經(jīng)上述操作后再用 75%乙醇或 潔凈壓縮空氣進(jìn)行干燥。干燥：（1）用紗 布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。 （3）多酶洗液每清洗 1條內(nèi)鏡后更換。15考核內(nèi)容及評分方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值 得分 扣分原因 備注基本原則11分不同部位內(nèi)鏡 的診療工作應(yīng)分室或分 時間段進(jìn)行。診療 室有 診療 床、主機(jī)（含 顯示器）、吸引器、支氣管鏡、治療車、功能完好。每降低一個百分點(diǎn)，扣 5分 　 　護(hù)士長工作質(zhì)量 ≥95分 10 百分制，換算分值后，每降低 分，扣分值分 5 分 　 　科室管理 ≥95分 20百分制，換算分值后，每降低 分，扣分值 5 分　 　護(hù)理技術(shù)操作合格率 100% 10抽查 3 名護(hù)士 2～3 護(hù)理操作， 90 分為達(dá)標(biāo)。要求達(dá)到診療原則正確，措施及時符合規(guī)范、常規(guī)，查體細(xì)致。107 分級護(hù)理制度護(hù)理級別與病情是否相符（3 分）， ?！?　　　　　　　　　　 處方質(zhì)量評價表科室： （200 年 季度） 200 年 月 日患者姓名 性別 年齡 處方日期 醫(yī)師 是否合格處方 扣 分 原 因抽查處方總數(shù)： 合格處方數(shù)： 合格率： % 附件 3（臨床科室檢查用表 3）13 / 106 檢查組長： 檢查專家：檢查方法：每月抽取 2 日所開處方，每日處方中抽取 5 張，共抽查 3 個月中 6 天處方中 30 張，用《處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 3）評審打分。七、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績匯總時評分計(jì)算（一）門診病歷，每份按滿分 100 分，評分 80 分為合格，合格率 90%以上科室的得分給滿分，每降低一個百分點(diǎn)扣減 1 分。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會每季度召開全體成員會議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎罰，職能部門負(fù)責(zé)及時傳達(dá)、落實(shí)會議精神。 （四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動檢查根據(jù)省衛(wèi)生廳部署開展的 10 項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自 查基本滿意后，聘請外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時申請省市衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收。 ...............................................................................................................................................................9（三）一個檢查周期結(jié)束，對科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差的，依據(jù)院字[2022]23 號附件 3《醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰規(guī)定》，參照 2022 年 6 月 26 日下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)門診病歷管理、提高 書寫質(zhì)量的通知》規(guī)定等文件精神提出獎罰意見，院質(zhì)量管理委員會審定后，交相關(guān)職能部門執(zhí)行，兌現(xiàn)獎罰。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感 辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感 辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查， 檢查的內(nèi)容，一般為 12 項(xiàng)，采取隨機(jī)抽 查方式進(jìn)行。 ..............................................................................5（二）季度檢查內(nèi)容 ............