【正文】 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績附件 4（臨床科室檢查用表 4）14 / 106質量管理管理記錄55臨床科室必須有 學習 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有4。差錯、事故無故不登記扣 2 分；無處理、 無整改措施扣 3 分。缺一次扣 1 分隨機抽查 2 名醫(yī)師 1 名護士業(yè)務學習筆記，無筆記者每人扣 5 分，記錄少扣 14 分。10知情同意管理制度住院 24 小時內完成書面告知程序（1 分）；危重病例及時書面告知（2 分）；病情變化及調整診療措施時，行特殊或有風險檢查治療時 ，應用新方法或行實驗性治療時，輸血、麻醉、手術，術中需改變手術方案、改變麻醉方式時，需使用自費藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時，必 須履行告知程序（5 分）；告知要認真、詳細、耐心，重要內容不遺漏（5 分）；常規(guī)放、化療須告知（ 1 分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護理情況須告知家屬，使用毒副作用強的藥物須 告知（2 分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù) （4 分）。級別與標記一致（2 分），執(zhí)行到位（5 分）。發(fā)現(xiàn)嚴重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個制度 10 分）。101疑難危重病例討論制度危重病人和入院三天未確診，及 時組織科內討論（４分）入院兩周末確診和需多科室參予的危重病人，及時申請院內討論（３分）討論和記錄認真（３分）。20 / 106制度醫(yī)療質量季度檢查“三基” 考核評分表（200 年 季度）科室： 應試人： 200 年 月 日技術操作名稱 基礎理論和基本知識試題項目 評分標準 得分 扣分原因準備工作程序規(guī)范、熟練 10 分操作步驟正確 10 分操作技術正確、熟練 30 分技術操作60分后期處理正確 10 分回答問題40分針對考試操作項目，提問有關基礎理論，基本知識問題共 4 小題，每題分值 10 分共附件 7（臨床科室檢查用表 7）21 / 106合計檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術，如查體、心肺復 蘇、換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。輔助檢查合理（30 分）；遺漏重要病史 10 分，遺漏主要體征扣 10 分，漏重要輔助檢查扣 10 分；診斷、鑒別診斷依據充分（35 分），診斷錯誤扣35 分，重要漏診扣 20份，一般漏診扣 510 分，診斷依據不充分扣 1015 分；附件 8(臨床科室檢查用表 8) 22 / 106年齡床號３住院號治療方案安全有效（35分），治療方案有重大原則錯誤或對病人可能造成不應有身體損害每例扣 35 分。 一、表格類別：表 1：現(xiàn)場考核：考核制度、職責、護理常規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風等現(xiàn)場考核；表 2：各室的考核，有：治療室、換藥室、重癥室、導管室、新生兒室、產房、母嬰同室、內窺鏡室等考核；表 3：病區(qū)管理護理質量考核；表 4：護士服務質量考核；表 5：急診、手術室、供應室質量考核；表 6：基礎護理質量考核；表 7：分級護理質量考核；表 8：病區(qū)醫(yī)院感染護理質量考核；表 9：護理文件書寫質量考核；表 10：護士長管理質量考核；表 11：護理技術操作考核表：表 12：整體護理質量考核表。1 人不達標扣 2 分 　 　護士服務質量 ≥95分 1 百分制，換算分值后，每降低 分， 分 　 　滿意率=被檢查滿 意項空缺項 不滿意項/被檢查滿意項空缺項整體護理病區(qū)≥99% 　 　滿意度調查 普通病區(qū)≥96%10 每季發(fā)滿意度調查表一次。每降低一個百分點，扣 5 分　 　 　26 / 106④手術室 供應室 康復科護理質量考評表（100 分）項 目 質量標準 分 值 考核辦法及評分標準 扣分 得分 備注護士服務質量等現(xiàn)場考核 ≥95分 10 百分制，90 分為達標。每降低一個百分點，扣 10 分 　 　護理文件書寫 ≥95% 10 每降低一個百分點，扣 10 分 　 　常規(guī)器械滅菌合格率 100% 10 抽查至少 20 項每降低一個百分點，扣 10 分 　 　院內感染，消毒隔離 ≥95分 20 百分制，換算分值后，每降低 分，扣分值 5 分 　 　術前健康教育覆蓋率 100% 5 僅限擇期手術病人 　 　術前健康教育知曉率 ≥85% 5 僅限擇期手術病人 　 　手術室按 100 分換算27 / 106⑤ 護理 質量現(xiàn)場 考核表科室 時間 地點 　 　 　考核題目 　 　 　姓 名 內 容 扣分原因 優(yōu)良 及格 不及格　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　檢查組長： 檢查人員： 28 / 106⑥ 病區(qū)護理管理質量考核評分表科室檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分組織管理 40病房管理 40護士站管理 20得分 100200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：29 / 106⑦ 護士服務質量考核評分表科室檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分儀容儀表 10安全保障 30規(guī)范用語 10工作質量 50得分 100200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：30 / 106⑧ 急手供科室管理考核表科室 200 年 月 日項目 分值 扣分 扣 分 原 因 得分 備 注組織管理 20分　 　 　 　工作質量 50分　 　 　 　消毒隔離院內感染管理 20分　 　 　 　服務質量 10分　 　 　 　　 　 　 　得分 100　 　 　 　檢查組長： 檢查人：31 / 106⑨基礎護理質量考核評分表科室檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分分級護理 30基礎護理 40生活護理 20安全保障 10得分 10032 / 106200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：⑩分級護理護理質量考核評分表科室檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分特級護理 40一級護理 40二級護理 10三級護理 10得分 10033 / 106200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：病區(qū)醫(yī)院感染管理護理質量考核評分表○11科室：檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分治療物品 20無菌物品 30消毒液 10消毒物品 30細菌培養(yǎng) 10得分 10034 / 106200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：護理文件書寫護理質量考核評分表○12科室：檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分體溫單 25醫(yī)囑單 15交班報告 10入評表 20護理病歷100分護理診斷項目表（整體護理病區(qū)）10護理記錄 40住院病人教育計劃20出院指導單 1035 / 106得分 150200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：護士長管理護理質量考核評分表○13科室：檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分環(huán)境 20各種查房、會議40差錯管理 40質量檢查 20得分 10036 / 106200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：護理技術操作考核評分表○14科室： 時間 地點 考核項目 姓 名 考核項目 扣分原因 扣分 得分合格率37 / 106檢查組長： 檢查人員： 整體護理質量考核評分表○15科室：檢查項目 分值 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分 檢查內容要點 扣分原因 扣分 得分健康教育覆蓋率 5健康教育知曉率 5入院評估與病人狀況符合率 5護理計劃實施率 538 / 106得分 20200 年 月 日 檢查組長： 檢查人員：護理質量考核匯總表 （分表16）○16科室項目及分值 權重得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得 分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分 檢查得分 加權得分護士服務質量等現(xiàn)場考核10滿意度調查 10護士長工作質量 10科室管理 20護理技術操作合格率 10護理文件書寫 10常規(guī)器械滅菌合格率 10院內感染，消毒隔離 2039 / 106術前健康教育覆蓋率 5術前健康教育知曉率 5合計 110院感質量評分標準及評分表①病區(qū)醫(yī)院感染管理質量標準及評分表 （分表 1） 科室： 200 年 月 日項目 考核內容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注治 療 室 入室戴口罩、帽子，治療盤擺放整齊，每日清 潔、無污跡，盤內物品放置合理，治療臺無多余物品，污物及時 清理，無患者及家屬入內（一項不合格扣 1 分）5無菌物品 無菌物品置專用儲存柜，標記清楚；有 滅菌日期、 標志，無菌物品無過期失效；打開的無菌包、無菌液有使用日期及時間（用途），24 小時過期（一項不合格扣 1 分）5儲 槽 各種儲槽有滅菌日期、使用日期及 時間；24 小時更換（一項不合格扣 1 分） 3無菌盤 現(xiàn)用現(xiàn)鋪，注明日期、時間；有效期 4 小時，更 換及時（一項不合格扣 1 分） 3酒精/碘酒/碘伏酒精/碘酒/碘伏每周更換 2 次，容器標記清楚，每周清 潔滅菌 2 次，并有 3M 膠帶滅菌日期及更換人的簽名（一項不合格扣 1 分）4持 物 鉗、容器手術室干罐放置， 標記清楚，有 滅 菌、使用的日期、時間，4 小時更換；鑷罐配套，一罐一件。 （一項不合格扣 1 分）4桌 面 一桌一布、擦布總 數(shù)不少于床位數(shù)，用后消毒晾干備用（一項不合格扣 1 分） 4感染控制環(huán)節(jié)管藥 杯 用后隨時清潔，每周浸泡消毒洗凈 晾干備用（一項不合格扣 1 分） 3附件 10(臨床、醫(yī)技科室檢查用表)40 / 106止 血 帶 一人一根一用一消毒，用后浸泡在消毒液中，取出晾干備用（一項不合格扣 1 分） 3注射器、 輸液（血）器包括輸液器、 針頭 、器械、各種管道、引流袋等，用后按規(guī)定分類放置，分別處理（一項不合格扣 1 分）4濕化瓶/霧化器吸氧管用后浸泡于消毒液中，使用過程中，瓶內蒸餾水每日更換消毒 1 次，長期使用每周更換消毒 1 次，并注明更 換日期，不用 時 干燥保存。每二年考核一次，新上崗人員必須參加崗前培訓。 查閱 工作人員培訓證。每個診療單 位 凈使用面積不少于 20 平方米。不同部位內鏡 的清消設備應當分開，且標識明確?，F(xiàn)場查看（ 4 項）是否符合要求。防 護品完好、 齊 全。進 入人體無菌組織、器官或者 經 外科切口進入人體無菌腔室的內 鏡及附件必須滅菌。內 鏡清洗 為流 動水。內 鏡診療 室有否 標識或時間分段的制度、記錄 。 （5）用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身；（6）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干；（7）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節(jié)處，清洗后并擦干；（8）清洗紗布應一次性使用，清洗刷一用一消毒。 （4）多酶洗液的配制和浸泡 時間按照產品說明書。1 項不到扣 2 分；2 項中 1 項不到扣 1 分。使用前必須用無菌水徹底沖洗。第四槽：沖洗：（ 1）內鏡從消毒槽取出前，清消人員應換手套，向各管腔注空氣以去除消毒液。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的診療。 （3）注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。儲 柜內表面或者鏡房墻壁內表面 應光滑