【正文】 ......................19７、輔 助 檢查申請單質(zhì) 量考核標(biāo) 準(zhǔn) ............................................................................................................7８、輔 助 檢查報告 單質(zhì)量考核評 份標(biāo)準(zhǔn) ....................................................................................................7９、外科醫(yī)師手術(shù) 技能評分標(biāo)準(zhǔn) ................................................................................................................7醫(yī)務(wù)人員基本操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...............................................................................................................71醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評分 標(biāo)準(zhǔn) .......................................................................................................71心電監(jiān)護儀操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...................................................................................................................71電除顫操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................................................................7電除顫操作流程圖 .....................................................................................................................................71呼吸機操作評分標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................................................................71手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手 術(shù)分類 ...............................................................................................7十一 季度檢查工作流程 ................................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程 .................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程 .................................................................................................................7中鐵二十局集團中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實施細則5 / 106醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。職能部門要隨時督導(dǎo)科室整改工作。 ....................................................................................8（三）門診處方，合格率９５％以上科室的分給滿分，每降低１個百分點，扣減３分。 ................................................................................................................8（四）十項達標(biāo)活動資料，由三級辦 （質(zhì)控辦）質(zhì)控辦收集、 總結(jié) 和存檔保存。 ............................................................................................8（二）季度檢查，除護理、院感部分外，其余項目檢查資料由質(zhì)控辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。..................................................................................................8五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共 15 個，詳見附件 1731。......................................................7（二）、醫(yī)技科室季度檢查使用 8 個表格，其中與 臨床科室同用表 10。質(zhì)控辦負責(zé)實 施。全院一個月內(nèi)抽查科室占到一半，一個季度所有臨床、醫(yī)技科室至3 / 106少接受一次日常檢查。 護理部負責(zé)安排和 組織實施護理質(zhì)量檢查；院感辦負責(zé)安排和組織實施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容的質(zhì)量由質(zhì)控辦、醫(yī)教部安排并組織實施檢查。 ........................................................................6（五）病案（歷）專審： ........................................................................................................................................6醫(yī)院抽調(diào) 23 名高級職稱醫(yī)師專職進行。 診斷、 檢查、用 藥、手術(shù)、 護理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。 .........................................................................................6（三）日常監(jiān)督隨機抽查內(nèi)容 ..........................................................................................................................6重點檢查：季度檢查中發(fā)現(xiàn)的 問題改進落實情況。醫(yī)療全過程進行質(zhì)量控制。中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實施細則二 00 七年十月2 / 106目錄中鐵二十局集團中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 ..............................................................................................5實施細則 ..........................................................................................................................................................5醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī) 療質(zhì) 量。經(jīng)過九個月運行實踐，又征詢了多位業(yè)務(wù) 骨干和醫(yī)療管理人員意見， 對原實施細則進行了第三次修訂，本細則可以概括為“建立一個網(wǎng)絡(luò)，通過四個途徑， 堅持兩個強化 ”，具體如下： ............................................5一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容 .......................................................................................................................5（一）控制途徑 ..................................................................................................................................................5醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)，通過季度檢查、日常 監(jiān)督隨機抽查、開展專項達標(biāo)活動、病案（歷）專審四個途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室。醫(yī)技科室檢查 10 個大項，包括：科室工作制度執(zhí)行 設(shè)備管理與維修 相關(guān)核心制度執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)程 業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量 質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 “三基 ”考核 醫(yī)院感染管理 護理質(zhì)量。醫(yī) 療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。 .......................................................6對 某些單項醫(yī)療工作質(zhì)量檢查 ，如抗菌素合理使用等。質(zhì)控辦負責(zé)協(xié)調(diào) 并統(tǒng)一安排。要求每個職能部門每周至少查 2 次，每月至少 8 次，每季度至少 24 次。..........................................................................................................................................................................7（四）病案（歷）專審。 ................7四、檢查用表 ...................................................................................................................................................7（一）臨床科室季度檢查使用 10 個表格， （表 1—10，詳見附件 110）。..................................8（四）日常抽查，使用表 16（詳見 附件 16）。其評分成績匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦 1 份。 ...................................................................................................................................8（二）住院病例，以所查病歷平均分 計為科室得分。改 進情況要在一周內(nèi)書面上報相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。 ...........94 / 106（四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會等機會傳播、.交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗，督導(dǎo)改進工作。經(jīng)過九個月運行實踐，又征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見，對原實施細則進行了第三次修訂，本細則可以概括為“建立一個網(wǎng) 絡(luò)，通過四個途徑， 堅持兩個強化”，具體如下：一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容 （一）控制途徑醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員， 組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)，通過季度檢查、日常監(jiān)督隨機抽查、開展專項達標(biāo)活動、病案（歷）專審四個途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室。醫(yī)技科室檢查 10 個大項 ，包括：科室工作制度執(zhí)行 設(shè)備管理與維修 相關(guān)核心制度執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)程 業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量 質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 “三基” 考核 醫(yī)院感6 / 106染管理 護理質(zhì)量。醫(yī) 療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。對某些單項醫(yī)療工作質(zhì)量檢查，如抗菌素合理使用等。質(zhì)控辦負責(zé)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一安排。要求每個職能部門每周至少查 2 次，每月至少 8 次，7 / 106每季度至少 24 次。（四）病案（歷）專審。四、檢查用表 （一）臨床科室季度檢查使用 10 個表格， （表 1—10，詳見附件 110）。 （四）日常抽查，使用表 16（詳見附件 16）。其評分成績匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦 1 份。（二）住院病例，以所查病歷平均分計為科室得分。改進情況要在一周內(nèi)書面上報相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。（四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會等機會傳播、.交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗，督導(dǎo)改進工作。輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取 20 分。醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理” 評分表（200 年 季度）科室： 200 年 月 日檢查項目 評分標(biāo)準(zhǔn)