【文章內(nèi)容簡介】 季度檢查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、開展專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動、病案（歷）專審四個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室。醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，在抓質(zhì)量控制的同時(shí)，在全院堅(jiān)持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)， 這兩個(gè)強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。（二）季度檢查內(nèi)容 臨床科室檢查內(nèi)容分為 11 個(gè)大項(xiàng)，包括：門診病歷質(zhì)量 住院病歷質(zhì)量 處方質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 醫(yī)療核心制度執(zhí)行 “三基”考核 診療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染管理 1病案甲級率 。醫(yī)技科室檢查 10 個(gè)大項(xiàng) ，包括：科室工作制度執(zhí)行 設(shè)備管理與維修 相關(guān)核心制度執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)程 業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量 質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 “三基” 考核 醫(yī)院感6 / 106染管理 護(hù)理質(zhì)量。（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容 重點(diǎn)檢查：季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況。三級辦統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基 ”等知識培訓(xùn)與考核 結(jié)果。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。醫(yī) 療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。診斷、檢查、用 藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的 質(zhì)量問題。其他醫(yī)療質(zhì)量問題。 （四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動檢查根據(jù)省衛(wèi)生廳部署開展的 10 項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自 查基本滿意后，聘請外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請省市衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收。對某些單項(xiàng)醫(yī)療工作質(zhì)量檢查，如抗菌素合理使用等。 （五）病案（歷）專審：醫(yī)院抽調(diào) 23 名高級職稱醫(yī)師專職進(jìn)行。一是長年深入科室，隨機(jī)抽查方式， 對現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對交到病案室的出院病歷，在歸檔前， 對其質(zhì)量逐一審查評價(jià)。二、責(zé)任部門及工作要求 （一）季度檢查。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一安排。護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容的質(zhì)量由質(zhì)控辦、醫(yī)教部安排并組織實(shí)施檢查。 （二）日常監(jiān)督檢查。質(zhì)控辦、醫(yī)教部、 護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為 12 項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。要求每個(gè)職能部門每周至少查 2 次，每月至少 8 次，7 / 106每季度至少 24 次。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。 （三）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動。由三級辦牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門、科室，具體實(shí)施。（四）病案（歷）專審。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。三、領(lǐng)導(dǎo) 全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會每季度召開全體成員會議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會議精神。四、檢查用表 （一）臨床科室季度檢查使用 10 個(gè)表格， （表 1—10，詳見附件 110）。 （二）、醫(yī)技科室季度檢查使用 8 個(gè)表格，其中與臨床科室同用表10。另醫(yī)技科室專用表 3 份， （表 1113 詳見附件 1113）。 （三）臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評分匯總表（表 115，詳見附件115）。 （四）日常抽查，使用表 16（詳見附件 16）。五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共 15 個(gè)，詳見附件 1731。六、檢查資料管理（一）季度檢查。護(hù)理、院感部分，分 別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、 總結(jié)和存檔保存。其評分成績匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。8 / 106（二）季度檢查，除護(hù)理、院感部分外，其余 項(xiàng)目檢查資料由質(zhì)控辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。（三）日常檢查。由各職能部門對其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦 1 份。（四）十項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動資料，由三級辦（質(zhì)控辦）質(zhì)控辦收集、總結(jié)和存檔保存。（五）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。七、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績匯總時(shí)評分計(jì)算（一）門診病歷，每份按滿分 100 分，評分 80 分為合格，合格率 90%以上科室的得分給滿分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣減 1 分。（二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。（三）門診處方，合格率９５％以上科室的分給滿分，每降低１個(gè)百分點(diǎn)，扣減３分。八、改進(jìn)與獎罰（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績和問題，提出改進(jìn)建議?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，限定時(shí)限完成整改。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報(bào)相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。 職能部門要隨時(shí)督導(dǎo)科室整改工作。（二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。（三）一個(gè)檢查周期結(jié)束，對科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差的，依據(jù)院字[2022]23 號附件 3《醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰規(guī)定》，參照 2022 年 6 月26 日下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)門診病歷管理、提高書寫質(zhì)量的通知》規(guī)定等文件9 / 106精神提出獎罰意見，院質(zhì)量管理委員會審定后，交相關(guān)職能部門執(zhí)行，兌現(xiàn)獎罰。（四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會等機(jī)會傳播、.交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)改進(jìn)工作。 中鐵二十局中心醫(yī)院 二 00 七年十月二十五日10 / 106 九、 檢查評分表 門診病歷評 分表（200 年 季度）科室： 200 年 月 日患者姓名性別年齡 病歷號 主診醫(yī)師 評分是否合格 扣分原因抽查病歷總數(shù)： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 評審專家： 檢查組長： 檢查方法：每科隨機(jī)抽取 5 份，在住院病人病歷中抽取。對每份門診病歷，依據(jù)《門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 1）評審打附件 1（臨床科室檢查用表 1）11 / 106分 住院病歷質(zhì)量評分表（200 年 季度）科室 200 年 月 日患者姓名 性別 年齡住院病歷號床號 主診醫(yī)師 百分制評分 病歷級別 扣分原因 抽查病歷分?jǐn)?shù)： 甲級病歷數(shù)： 丙級病歷數(shù)： 檢查組長： 檢查專家： 檢查方法：每科隨機(jī)抽取 3 份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院病歷（病案）質(zhì)量評價(jià)用表》（標(biāo)準(zhǔn) 2）評審打分。附件 2（臨床科室檢查用表 2）12 / 106單項(xiàng)否決判定為丙級病歷的，不再對該病歷評分，按 0 分計(jì)。輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取 20 分。依據(jù)《輔助檢查申請單考核標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 7 ）評審打分。 注：90 分以上為甲級病歷，小于 75 分為丙級病歷?！?　　　　　　　　　　 處方質(zhì)量評價(jià)表科室： （200 年 季度） 200 年 月 日患者姓名 性別 年齡 處方日期 醫(yī)師 是否合格處方 扣 分 原 因抽查處方總數(shù)： 合格處方數(shù)： 合格率： % 附件 3（臨床科室檢查用表 3）13 / 106 檢查組長： 檢查專家：檢查方法：每月抽取 2 日所開處方，每日處方中抽取 5 張，共抽查 3 個(gè)月中 6 天處方中 30 張，用《處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 3）評審打分。醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理” 評分表（200 年 季度）科室： 200 年 月 日檢查項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績附件 4（臨床科室檢查用表 4）14 / 106質(zhì)量管理管理記錄55臨床科室必須有 學(xué)習(xí) 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有4。 缺 1 個(gè)本子或記錄空白，扣 45 分。周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情況少記錄 1 次扣 分。每周對工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少 1 次扣 1 分。差錯、事故無故不登記扣 2 分；無處理、 無整改措施扣 3 分。疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會 記錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣 23 分。 201551515 / 106質(zhì)控小組15人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣 5 分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少于 1 次扣 1 分，對存在問題無整改措施扣 1 分，未落實(shí)整改扣分 3 分，扣完為止。510檢查組長： 檢查人員：16 / 106 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研” 評分表（200 年 季度）科室： 200 年 月 日檢查項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 突出成績、扣分原因附件 5（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表 5）17 / 106業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科研30科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃， （2 分）季或月學(xué)習(xí)安排， （2分）每周落實(shí)情況。缺一次扣 1 分隨機(jī)抽查 2 名醫(yī)師 1 名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無筆記者每人扣 5 分，記錄少扣 14 分。查：科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況 記錄；論文發(fā)表情況。無科研項(xiàng)目扣 4 分，無論文扣 6 分101010檢查組長： 檢查人員： 18 / 106醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評分表 （200 年 季度）科室 200 年 月 日檢查項(xiàng)目 檢查要點(diǎn)分值 扣分及扣分原因得分值班、交接班制度有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5 分）；交班記錄質(zhì)量（5 分）交接班雙方簽字（5 分），危重病人是否床頭交接（5 分）10三級查房制度是否做到科主任每周至少查房 2 次（3 分）， 責(zé)任主治醫(yī)師每日至少查房 1 次（3 分），主治醫(yī) 48 小時(shí)內(nèi)查房（3 分）住院醫(yī)師每日查房至少 2 次（3 分），危重疑難病例及時(shí)請上級醫(yī) 師查房（3 分）， 須有高職人員查房（2 分），上級醫(yī) 師查房記錄有簽字（3 分）。20會診制度急會診，10 分鐘內(nèi)到位（2 分），一般會診 48 小時(shí)內(nèi)完成（2 分）；門診 2 次未確診或疑難危重病例及時(shí)請會診（2 分），醫(yī)師不得私自外出會 診（2 分）；請外院會診履行申請手續(xù)（2 分）。10知情同意管理制度住院 24 小時(shí)內(nèi)完成書面告知程序（1 分）；危重病例及時(shí)書面告知（2 分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí) ，應(yīng)用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必 須履行告知程序（5 分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（5 分）；常規(guī)放、化療須告知（ 1 分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須 告知（2 分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù) （4 分）。20查對制度醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對程序，無差錯發(fā)生。漏查對 1 次扣 1 分， 發(fā)生差錯 1 次扣 3 分，發(fā)生事故 1 次扣 10 分。107 分級護(hù)理制度護(hù)理級別與病情是否相符（3 分）， 。級別與標(biāo)記一致（2 分），執(zhí)行到位（5 分）。 10首診負(fù)責(zé)制不推諉病人（4 分），診療搶救及 時(shí)，病 員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4 分）， 轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2 分）。10檢查方法及要求：每科室隨機(jī)抽取 現(xiàn)行住院病歷 3 份，必查以上 8 個(gè)制度，如果所抽病歷不能全部涉及這 8 個(gè)制度，可補(bǔ)抽病