【文章內容簡介】 三嚴”考核合格率護理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴重差錯發(fā)生率 ≤、墜床、壓瘡發(fā)生率 統(tǒng)計指標 72 管道滑脫率 統(tǒng)計指標 73 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 74 院內感染漏報率 ≤10% 75 清潔手術切口感染率 ≤%醫(yī)院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛(wèi)生依從性 ≥90% 78 醫(yī)務人員洗手正確率 ≥95% 79 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率 ≥95% 80 呼吸機相關肺炎例數 統(tǒng)計指標 81 中心靜脈臵管血液感染例數 統(tǒng)計指標 82 留臵導尿管相關感染例數 統(tǒng)計指標 83 手術部位感染例數 統(tǒng)計指標 84 細菌耐藥性監(jiān)測 統(tǒng)計指標 85 不良事件上報例數醫(yī)療 統(tǒng)計指標 質管辦 86 不良事件上報例數護理 統(tǒng)計指標 87 不良事件上報例數院感 統(tǒng)計指標 88 病?；颊咴L視率（醫(yī)療、護理）100% 89 臨床對醫(yī)技滿意度 ≥90% 督查科住院患者滿意度（醫(yī)療、護理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫(yī)療、護理）≥80% 92 法定傳染病報告率 100% 保健科醫(yī)療質量和安全監(jiān)測指標一、住院患者監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用 重點疾病名稱 總例數 死亡例數 二周內再 一月內再平均住院日平均住院費用 住院例數* 住院例數 （無并發(fā)癥） （成人、無并發(fā)癥） （成人）（成人） * 兩周和一月內再住院例數指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。（二）住院重點手術*總例數、死亡例數、術后非預期的重返手術室再手術例數總例數 死亡例數 術后非預期再手術例數平均住院日平均住院費用、膝關節(jié)臵換術 、腦手術 （乳腺、肺、胃、直腸、結腸、甲狀腺癌）手術（三）麻醉序監(jiān)測項目 一季度 二季度 三季度 四季度 號 全身麻醉例數/體外循環(huán)例數 1 麻醉總例數 脊髓麻醉例數 其他類麻醉例數 2 鎮(zhèn)痛治療例數 門診患者例數/術后鎮(zhèn)痛例數 住院患者例數/術后鎮(zhèn)痛例數 3 心肺復蘇治療心肺復蘇治療例數/成功例數 例數 4 麻醉復蘇進入麻醉復蘇室例數（Steward蘇醒離室時Steward評分≥4分例數 評分）管理例數 麻醉中出現非預期的意識障礙例數麻醉中出現氧飽和度重度降低例數麻醉非預期相全身麻醉結束時使用催醒藥物例數 5 關事件例數 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例 數 麻醉意外死亡例數 其他非預期的相關事件例數 麻醉分級（ASAASAⅠ級例數/術后死亡例數病情分級）管理ASAⅡ級例數/術后死亡例數 6 例數 ASAⅢ級例數/術后死亡例數 ASAⅣ級例數/術后死亡例數 ASAⅤ級例數/術后死亡例數（四）手術并發(fā)癥與病人安全指標序號 并發(fā)癥與安全事件 例數 發(fā)生率壓瘡院內跌倒/墜床 手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡手術后傷口裂開 擇期手術后并發(fā)癥 手術后肺栓塞或深靜脈血栓 手術后出血或血腫 3 手術后髖關節(jié)骨折 手術后生理代謝紊亂 手術后呼吸衰竭 手術后敗血癥 4 產傷發(fā)生率 產傷——新生兒 產傷——器械輔助陰道分娩 產傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯誤導致患者死亡 6 輸血/輸液反應 7 手術過程中異物遺留 8 醫(yī)源性氣胸 9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷二、單病種質量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）期內總例數，平均住院天數，均次住院費用 元環(huán) 節(jié) 符合例數 不符合例數 AMI1 到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)AMI2 實施左心室功能評價 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估 進行了危險評分 AMI3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI4 到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI5住院期間藥物使用 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI6 出院后藥物使用 出院時繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI7 在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLc（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療AMI8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內行PCI或在90分鐘內未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數，而不是等于急性心肌梗死患者總數。（二）心力衰竭（ICD10 I50）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數 不符合例數 HF1 在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估HF2 到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF3 到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF4 到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF6 住院期間藥物使用 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF6 出院后藥物使用 出院時繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF8 非藥物治療臨床應用符合適應癥HF9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數”加上“不符合例數”應等于重度心衰患者數，而不是心力衰竭總例。（三）肺炎住院 成人（ICD10 J13J15，J18）期內總例數：平均住院天數： 天 均次住院費用： 元環(huán)節(jié) 符合例數 不符合例數 符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準） 實施病情嚴重程度評估（嚴重指數PSI評分或CURB－66評分）PN2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指 脈氧儀檢查PN3 首次抗菌素之前病原學診斷已經啟動（痰培養(yǎng)）PN4 入院4 小時內即接受抗菌藥物治療 PN5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求* 初始治療后72小時進行評價 對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調整抗菌素** PN7 抗菌藥物療程（用藥天數）符合指南要求 PN8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN9 符合出院標準及時出院 * 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于免疫功能正常者人數。** 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于初始治療72小時無效者人數。（四）腦梗死（ICD10 I63）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數 不符合例數 STK1 接診流程符合要求（60分鐘內完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果） （tPA）/或尿激酶應用進行評 估 符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK3 到院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價 STK5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標LDLc應低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK6 住院1周內接受血管功能評價STK7 不能下床活動的患者在入院2 天后應予預防深靜脈血栓的措施STK8 進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數”加上“不符合例數”應等于符合溶栓適應癥者人數。（五）髖關節(jié)臵換術（ICD 9CM3 ）、膝關節(jié)臵換術（ICD 9CM3 ）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數 不符合例數 H/K1 實施手術前的評估（髖關節(jié)Harris、膝關節(jié)HSS評分）與術前準備H/K2 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》 H/K3 預防手術后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關節(jié)臵換術DVT方案》規(guī)范用藥H/K4 單側手術輸血量小于行評價400ml，對手術操作出血與補充血液情況進H/K5 評價術后早期康復治療方案實施與功能評定H/K6 評價術前全身機體情況，對是否因內科原有疾病治療不及時而影響術后康復進行 評估H/K7 手術后并發(fā)癥治療及時合理 H/K8 為病人提供髖、膝關節(jié)臵換術的術前、術后和出院時的健康教育 H/K9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K10 無并發(fā)癥者在住院21天內出院（六）圍術期預防感染（PIP）期內總例數：平均住院天數： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數 不符合例數 PIP1 手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求 PIP2 預防性抗菌藥物在手術前1小時內使用PIP3 手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中給予第二劑 PIP4 擇期手術在結束后2472小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間PIP5 手術野皮膚準備與手術切口愈合三、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標 序號 監(jiān)測項目 例數 比例 1 非預期的24小時重返重癥醫(yī)學科率（%）非預期的48小時重