【文章內(nèi)容簡介】 ?(4)處理階段 (A) 總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，補充、修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，或者做出新的規(guī)定；同時，必須將此次循環(huán)中遺留下來的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自然地轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)中去進(jìn)一步解決。 LOGO PDCA循環(huán) LOGO PDCA循環(huán)的特點 ?(1)大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)保大循環(huán)： 在大單位 (大范圍內(nèi) )或針對較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理內(nèi)，必須同時進(jìn)行小范圍的或分項目的循環(huán)管理．才能保大循環(huán)管理取得成果。有時，還需同級部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。 ?(2)PDCA循環(huán)循環(huán)往復(fù)，步步提高 ： PDCA循環(huán)不但要求周而復(fù)始地不斷循環(huán)。而且每循環(huán)一個周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。 ?(3)PDCA循環(huán)的周期性： 每次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問題都放在一個一攬子的計劃之內(nèi)，也不是零打碎敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理，而是持續(xù)不斷、有系統(tǒng)有節(jié)奏地科學(xué)管理。 LOGO PDCA循環(huán)的特點 A總結(jié)總結(jié)P計劃計劃C檢查檢查D執(zhí)行執(zhí)行A PC DA PC DPDCA環(huán) LOGO 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 1）門診質(zhì)量： 包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥； （ 2）急診質(zhì)量： 包括處置時間、搶救能力和效果； （ 3）臨床病案質(zhì)量： 包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔； （ 4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度： （ 5）手術(shù)質(zhì)量； LOGO 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 6）醫(yī)療收費合理程度； （ 7）臨床用藥合理情況； （ 8）基礎(chǔ)質(zhì)量； 檢查手段、治療方法等； （ 9）環(huán)節(jié)質(zhì)量； 病人住院治療過程中的質(zhì)量； （ 10）終末質(zhì)量： 包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 — 三部曲 1 制定計劃、考核標(biāo)準(zhǔn) 、獎懲措施 質(zhì)量管理方案與計劃 、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 3 督促整改與持續(xù)改進(jìn) 限期整改、分析查找原因、調(diào)整質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 2 組織實施與督導(dǎo)檢查、質(zhì)量監(jiān)控、 重點是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 醫(yī)療質(zhì)量管理的三個階段： LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理— 組織實施 ?一、 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) ?二、醫(yī)療質(zhì)量檢查 ?三、 獎懲兌現(xiàn) ?四、督促整改 ?五、持續(xù)改進(jìn) LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理 —培訓(xùn) ?培訓(xùn)目的： 提高全院職工的質(zhì)量與安全意識， 實現(xiàn)全面質(zhì)量管理 與控制 ， 達(dá)到 全員 參與 ，實施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量 控制 。 ?培訓(xùn)內(nèi)容： ﹙1 ） 對 全 院職工進(jìn)行質(zhì)量、安全意識培訓(xùn) ﹙ 2） 法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度 培訓(xùn) （ 3）三基訓(xùn)練 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 院級質(zhì)量督查 ﹙ 一 ﹚ 處方點評 ? 查書寫是否規(guī)范 ? 用藥是否合理 ? 有無超常處方 ? 組織處方點評小組成員對處方進(jìn)行 點評 ? 門診醫(yī)師查門診處方 ? 住院醫(yī)師查住院病歷醫(yī)囑單 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 院級質(zhì)量督查 ﹙ 二 ﹚ 運行病歷檢查 — 檢查重點 ?查病歷完成的時限性、完整性、真實性 ?查三級醫(yī)師查房記錄：時間 、內(nèi)容、 一致性 ?查有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書： 談 話者與術(shù)者是否為同一人。 ?查醫(yī)患溝通記錄 ?查合理檢查 ?查抗菌藥物使用：指征、時限、劑量、 權(quán)限、特殊用藥與三聯(lián)用藥的審批 ?疑難病例討論 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 院級質(zhì)量督查 ﹙ 二 ﹚ 運行病歷檢查 — 檢查重點 ?會診、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)院記錄 ?危重病人交接班與夜班處置 ?手術(shù)病人術(shù)前討論、知情同意、安全核對、 術(shù)者資格、術(shù)后記錄 ﹙ 含麻醉相關(guān)記錄 ﹚ ?1輸血管理：指征、輸血前檢查、知情同意、 輸血記錄 ?1查診斷是否正確、規(guī)范，治療是否合理 ?1輔助檢查結(jié)果分析、處理、復(fù)查 ?1手術(shù)分級管理與圍手術(shù)期管理 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 院級質(zhì)量督查 ﹙ 三 ﹚ 歸檔病歷檢查： ?病歷歸檔順序是否正確 ?內(nèi)容是否完整 ?甲級病歷率 ?診斷符合率 ?術(shù)前術(shù)后診斷符合率 ?醫(yī)院感染率 ?搶救成功率等 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 院級質(zhì)量督查 ﹙ 四 ﹚ 綜合質(zhì)量考核： 通過對運行病歷、歸檔病歷及處方檢查，再結(jié)合以下幾個方面記錄對相關(guān)科室進(jìn)行綜合考評。 ?科室質(zhì)量考核記錄 ?醫(yī)師交接班記錄 ?疑難病例討論記錄 ?三級醫(yī)師查房記錄 ?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 ?醫(yī)療缺陷登記與分析 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 科級質(zhì)量督查 做好以下檢查與登記： ?醫(yī)師 交接班 記錄 本； ? 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 記錄 本； ? 醫(yī)療差錯事故登記本； ?疑難、 危重病人討論記錄本； ? 死亡病例討論記錄本； ? 病案質(zhì)量管理登記本 ﹙ 含運行病歷質(zhì)量檢查與督查 ﹚ ； LOGO 醫(yī)療質(zhì)量檢查— 科級質(zhì)量督查 做好以下檢查與登記： ? 出入院病人登記本； ? 單病種 質(zhì)量與臨床路徑管理 登記本； ? 患者意見登記本； ? 傳染病報告登記本； ?1 隨訪登記本。 ?...... LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理— 獎懲兌現(xiàn) ?對工作中各項任務(wù)完成好的科室與個人 按制度給予獎勵 ?對工作中各項任務(wù)完成差的科室與個 人，給予通報批評，并按制度給予相應(yīng) 處罰 獎大于罰 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理— 督促整改 ?對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式通知科 室和個人，限期整改。 ?對通知限期整改的科室，采取回頭 看，看是否在規(guī)定時限進(jìn)行整改，整改 效果如何？ ?對仍未整改到位的要分析原因：是要 求過高還是制度不合理？或是態(tài)度不端 正，有抵制情緒？前者要重新修訂標(biāo) 準(zhǔn)，后者加倍處罰。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量管理— 持續(xù)改進(jìn) ?對檢查結(jié)果匯總，書寫質(zhì)量簡報，發(fā)放各科室。召開科主任例會，通報檢查情況。 ?針對檢查中存在問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施 ?將質(zhì)量考核結(jié)果向院長匯報，組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，總結(jié)前期工作，安排下一步工作。對需修訂的管理制度或考核標(biāo)準(zhǔn)，提請委員會討論。 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1） 醫(yī)療質(zhì)量控制的運行判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制運行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； （ 2） 醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費用的分配效用； （ 3） 醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素 、 藥源性因素 、 醫(yī)療技術(shù)性因素 、 醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死； LOGO 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) （ 4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低； （ 5） 出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價每一病例的治療效果 。 （ 6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。 LOGO 常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法 （ 1） 統(tǒng)計指標(biāo)管理法 （ 2） 質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法 （ 3） 行政管理方法 （ 4） 法規(guī)管理法 （ 5）獎懲激勵管理法 LOGO 醫(yī)療質(zhì)量控制 質(zhì)量管理的常用工具 大枝大枝小枝小枝中枝中枝主干主干魚刺圖 為什么 為什么為什么質(zhì)量問題樹圖 LOGO （一）健全管理組織，規(guī)范制度落實 1 （二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) 2 （三）抓醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故 3 （四）抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng) 4 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （五）抓院感管理，降低院感率 5 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （一）健全管理組織，規(guī)范制度落實 １、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) ⑴ 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實，工作總結(jié)。 ⑵ 科室質(zhì)量管理組： 由科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實。 ⑶ 健全院級病歷檢查組： 院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，定期對歸檔病歷、現(xiàn)病歷進(jìn)行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見。 ⑷ 建立院行政查房： 對各部門進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)、及時解決。 ⑸ 建立行政總值班制度： 職能科室人員參加。負(fù)責(zé)非上班時間日常工作與緊急工作處理。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （一）健全管理組織，規(guī)范制度落實 ２、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實 ⑴ 修訂和完善各項醫(yī)療護(hù)理基本制度 醫(yī)院應(yīng)始終把建立、落實各項規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。對新分配入院的人員，上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包裹規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等。 ⑵ 強調(diào)三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。 分管院長、醫(yī)務(wù)科要組織對各病區(qū)進(jìn)行檢查，并對檢查中暴露的問題，及時反饋、及時整改。 ⑶加強督查力度。 為了保證院部政令暢通，職能部門要加大落實力度，進(jìn)行定期或不定期督查，重點查各項規(guī)章制度落實、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)問題，限期改正。對少數(shù)違規(guī)者，進(jìn)行處理。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) １、加強質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量。 開展 質(zhì)量意識教育 ，使全院職工充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 要 加強法制觀念 ，學(xué)習(xí)法律知識和醫(yī)療事故處理條例，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強自我保護(hù)能力。 醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行 醫(yī)療質(zhì)量情況通報 ，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) ２、規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。 病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 ⑴ 規(guī)范病歷書寫。 認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高內(nèi)涵質(zhì)量。 ⑵ 加強病歷檢查力度。 病歷質(zhì)量管理部門每月對各病區(qū)病歷進(jìn)行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) 鼓勵、支持開展科研項目。 建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度， 臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督 ,及時反饋醫(yī)務(wù)科 ,綜合分析后 ,提出整改意見。 重視醫(yī)技質(zhì)量管理，提高醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量。 醫(yī)技工作為臨床提供正確的診斷依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量不可分割的一部分。要保證報告的準(zhǔn)確性和時限性，接受臨床監(jiān)督。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （三）抓醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故 １、加強醫(yī)療安全教育。警鐘常鳴。 ２、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強醫(yī)療安全報告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報告，嚴(yán)重差錯及時報告，一般差錯如實報告。 ３、醫(yī)療安全責(zé)任制，責(zé)任落實到人。 ４、抓護(hù)理安全管理。建立護(hù)士長查房制度。做好三查七對，嚴(yán)防差錯。 ５、醫(yī)務(wù)科定期醫(yī)療糾紛分析，提出防范措施。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （四）抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng) １、做好引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員。當(dāng)前醫(yī)療市場的競爭就是人才競爭、服務(wù)質(zhì)量競爭，創(chuàng)造優(yōu)惠條件，引進(jìn)人才。 ２、提高新分配人員的學(xué)歷水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的后備力量。 ３、調(diào)動在職人員積極性，做好知識充電。住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高理論水平。 ４、定期組織全院三基考試。 LOGO 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （ 五 ） 抓院感管理 ， 降低院感率 健全院內(nèi)感染管理三級網(wǎng)絡(luò) ， 開展圍手術(shù)期用藥 ， 加強對重點科室 、 重點人群的監(jiān)控 ,綜合分析院內(nèi)感染原因 ,有效