【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。（二）科室自查（科控）自查方法：科室主任、組長(zhǎng)每月對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對(duì)質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施。每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長(zhǎng)每日早查房必須檢查本組前一天下級(jí)醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等）。（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。（5）二甲醫(yī)院評(píng)審工作完成情況。（三）院控臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫(yī)生早查房向組長(zhǎng)匯報(bào)情況，對(duì)照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長(zhǎng)，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表醫(yī)療組》（附件3病區(qū)臨床科室考核表，附件4非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組23人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見(jiàn)附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評(píng)審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽510份已歸檔病歷進(jìn)行評(píng)審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參評(píng)候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報(bào)質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應(yīng)記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號(hào)等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門(mén)檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對(duì)應(yīng)條款進(jìn)行考核。考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤。考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評(píng)先評(píng)優(yōu)、科主任先進(jìn)評(píng)選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。三、評(píng)價(jià)與反饋 對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門(mén)分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單病區(qū)臨床科室考核表非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日附件1醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)督下設(shè)支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科配合、協(xié)調(diào)監(jiān)督 支持日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)監(jiān)督支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開(kāi)展 監(jiān)督 個(gè)人質(zhì)控附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單 臨床科室：內(nèi)科組：外科組： 醫(yī)技科室： 說(shuō)明：根據(jù)醫(yī)院2013年第37號(hào)文件，在相關(guān)科室組長(zhǎng)人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、總則為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核。控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。監(jiān)控指標(biāo)：入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽(yáng)性率≥60%。大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR室間質(zhì)評(píng)全年合格(PT≥80%)。臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤% 活產(chǎn)新生兒病死率≤% 麻醉死亡率≤% 門(mén)診處方合格率≥95%。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥8590%。平均住院日≤% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。二、工作計(jì)劃建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門(mén)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。職責(zé)：（1）、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。（6）、定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（7）、接受院長(zhǎng)交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。（2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開(kāi)展活動(dòng)。（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。（7）、對(duì)現(xiàn)住院病