醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案(編輯修改稿)
2025-03-12 06:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 生著裝整齊 學生無遲到、早退、曠工 每降 10 分扣 1 分 一位著裝不整齊扣 1 分 遲到、早退扣 2 分 /位 曠工 5 分 /位 門診病歷 50 分 書寫項目齊全 主訴 病史 查體 診斷 輔助檢查 診療方案 簽名 首診負責制 會診 空白病歷 缺項扣 1 分 /項 缺扣 10 分，不規(guī)范扣 5 分 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項缺扣 5 分不規(guī)范扣 2 分 /項不到位扣 2 分 /項 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項字跡潦草無法辨認扣 5 分 執(zhí)行不好扣 10 分 不及時扣 3 分 扣 50 分 處方質(zhì)量 20 分 門診處方項目齊全 用法用量符合要求 格式正確書寫合格 規(guī)格書寫正確 無配伍禁忌 藥物用量符合有關要求 簽字清晰 項目不全扣 2 分 /項 不合格扣 5 分 /項 達不到要求扣 5 分 /項 不符合要求扣 2 分 /項 有配伍禁忌扣 10 分 /張 大處方無說明扣 5 分 /張 字跡潦草無法辨認扣 5 分 規(guī)章制度 10 分 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 執(zhí)行不到位扣 5 分 /項 14 手術治療質(zhì)量管理及考核標準 項目 檢查內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 規(guī)章制度 10 分 手術安全核查制度 手術分級管理制度 查對制度 手術標識制度 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 手術前管理 30 分 擇期手術前一日送電子手術通知單 輔助檢查到位 術前一日開出手術醫(yī)囑 術前準備充分 手術適應癥明確 無手術禁忌癥 手術方案明確、具體 手術者術前查看病人 嚴格執(zhí)行手術分級管理 術前準備充分 術前核查 手術醫(yī) 師、麻醉師與患方溝通到位 中等、重大、疑難手術有討論 手術部位標識明確 麻醉師訪視病人 重大、特殊病人應有手術審批單 不符合要求扣 5 分 不到位扣 5 分 /項 無術前醫(yī)囑扣 5 分 不充分扣 10 分 不明確扣 10 分 有手術禁忌癥 手術方案不明確扣 10 分 術者術前未查看病人扣 5分 未執(zhí)按手術分級管理扣 5分 術前準備不充分扣 10 分 無核查扣 5 分 與患方溝通不到位扣 5 分 無討論扣 10 分 無標識扣 10 分 無訪視扣 20 分（扣麻醉科） 無手術審批單扣 10 分 手術中管理 30 分 麻醉師堅守工作崗位 按時觀察生命體征及血氧飽和度 麻醉操作符合有關管理規(guī)定 術中輸血符合有關規(guī)定 術中核查 有脫崗現(xiàn)象扣 10 分 執(zhí)行不到位扣 10 分 不符合管理規(guī)定 10 分 /項 不符合管理規(guī)定 10 分 /項 無核查扣 5 分 手術后管理 30 分 術后病人未復蘇手術醫(yī)師不得離開 手術醫(yī)師麻醉師護送病人至病房 麻醉師與病房值班護士嚴格交班 手術者按時完成術后首次病程記錄 及時開寫術后醫(yī)囑 術后觀察病人生命體征血氧飽和度 觀察有無手術后并發(fā)癥 觀察刀口愈合情況 手術切除組織及時送病理檢查 擅自離開扣 10 分 未執(zhí)行扣 10 分 交班執(zhí)行不到位扣 5 分 未按時完成扣 10 分 醫(yī) 囑開寫不及時扣 10 分 觀察不到位扣 10 分 觀察不到位扣 5 分 觀察不到位扣 5 分 切除組織無檢查醫(yī)囑扣 5分 15 2021 年麻醉科質(zhì)量考核評分標準 考核評分項目 考核內(nèi)容 考核檢查方法 扣分原因 得分 質(zhì)量組織與管理20 科內(nèi)有質(zhì)控小組，每月 1次醫(yī)療質(zhì)量自查 ,自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。 了解自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣 3分，未開展工作扣 10分，記錄不規(guī)范扣 2分 /項。 會診制度 10 急會診在 10 分鐘內(nèi)到位，平會診在 24 小時內(nèi)到位。 手術室現(xiàn)場抽查，一例不及時扣 5 分。 手術 安全 10 嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》《手術風險評估制度》 實地查看，執(zhí)行不到位扣 5 分；查差錯登記本，未登記一例扣 2 分 醫(yī)療溝通工作 5 每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，有記錄，積極解決問題，并提出改進措施。 查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分 ,工作不到位扣 1 分 /次。 崗位責任 5 麻醉期間麻醉師在崗在位，嚴密觀察病情，做好麻醉記錄、手術監(jiān)護。病情突變應及時做出判斷，并報告。 麻醉期間擅自離開崗位扣 5 分，病情發(fā)生突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣 5分。 訪視隨訪 5 術前訪視病人及時；術后隨訪全麻在 48小時完成，一般麻醉在 72 小時內(nèi)完成，鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。 抽查手術病例，麻醉單無記錄一份扣 3分；一例不到位扣 5 分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣 3分。 疑難危重 病例討論 5 危重疑難、新開展的手術或麻醉方法及時討論，并有記錄。 查疑難病例討論記錄 ,發(fā)現(xiàn) 1 例未做到扣 4分 ,記錄不及時、不規(guī)范每例扣 2 分。 麻醉記錄 5 麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改。 抽查麻醉記錄單，一份不符合要求扣 2 分。 麻醉談話 5 擇期手術，術前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同 意書記錄完整，有病人或 /和病人近親屬簽字。 查手術麻醉同意書 5 份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣 2 分。 藥品管理 10 麻醉及搶救藥品實行專人管理，帳務相符，無過期。 麻醉藥品未按要求管理扣 2 分； 搶救藥品不齊全或過期扣 2 分， 儀器使用、保養(yǎng) 10 按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。 無記錄不得分，一臺不處于備用狀態(tài)扣 2分。 培 訓 5 業(yè)務學習每月組織 1 次， 科室有培訓領導小組、培訓計查看原始資料，業(yè)務學習缺 1 次扣 2 分，無培訓計劃及登記表扣 3 分。 16 劃、實施方案、培訓考核登記本。 繼續(xù)醫(yī)學教育 5 參學率 90％ 每降低 1 個百分點扣 分 病理科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 項目 內(nèi)容及標準 扣分標準 得分 備注 基礎質(zhì)量 10 分 三基考核達標率≥ 90% 應考率 100% 每低于 10%扣 1 分 每低于 10%扣 1 分 規(guī)章制度 科內(nèi)會診制度，會診記錄 資料管理和借閱制度，登記記錄 有傳染病和廢棄物管理制度，記錄 病理標本交接制度 病理標本核對制度 環(huán)節(jié)質(zhì)量 30 分 工作制度及崗位職責 防止交叉感染 廢棄標本無害化處理 報告時間為最低時限 開展項目 齊全 標本送檢及時 標本送檢完整 病理診斷報告書規(guī)范、文字準確 無及不知曉扣 5 分 /人 有交叉感染隱患扣 10 分 無無害化處理扣 10 分 超時報告扣 5 分 /例 不能滿足臨床需要扣 5 分 離體標本到固定超過 30 分鐘扣 5 分 標本不完整扣 5 分 不規(guī)范扣 5 分 終末質(zhì)量 30 分 報告單書寫合格率 100% 病理制片合格率 100% 石蠟切片診斷符合率 冰凍切片診斷符合率 每低于 10%扣 1 分 每低于 10%扣 2 分 每低于 10%扣 2 分 每低于 10%扣 2 分 質(zhì)量管理 20 分 科室有質(zhì)量管理小組 質(zhì)量管理小組分工明確 質(zhì)量管理小 組活動記錄科室質(zhì)量管理方案 科室質(zhì)量檢查記錄 技術考核記錄 臨床病理討論 科室布局合理功能滿足需要 應有必需的專業(yè)技術設備 無科室質(zhì)控小組扣 5 分 無明確分工扣 5 分 每月無記錄扣 10 分 未落實管理方案扣 10 分 無記錄扣 10 分 無記錄扣 10 分 無討論扣 10 分 布局、功能不符合要求扣 5 分 每缺一臺件扣 2 分 17 崗位培訓 5 分 培訓計劃合理 培訓實施方案 培訓記錄 無實施扣 5 分 無實
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