醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案(編輯修改稿)
2025-03-12 06:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 生著裝整齊 學(xué)生無遲到、早退、曠工 每降 10 分扣 1 分 一位著裝不整齊扣 1 分 遲到、早退扣 2 分 /位 曠工 5 分 /位 門診病歷 50 分 書寫項(xiàng)目齊全 主訴 病史 查體 診斷 輔助檢查 診療方案 簽名 首診負(fù)責(zé)制 會(huì)診 空白病歷 缺項(xiàng)扣 1 分 /項(xiàng) 缺扣 10 分，不規(guī)范扣 5 分 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)缺扣 5 分不規(guī)范扣 2 分 /項(xiàng)不到位扣 2 分 /項(xiàng) 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)字跡潦草無法辨認(rèn)扣 5 分 執(zhí)行不好扣 10 分 不及時(shí)扣 3 分 扣 50 分 處方質(zhì)量 20 分 門診處方項(xiàng)目齊全 用法用量符合要求 格式正確書寫合格 規(guī)格書寫正確 無配伍禁忌 藥物用量符合有關(guān)要求 簽字清晰 項(xiàng)目不全扣 2 分 /項(xiàng) 不合格扣 5 分 /項(xiàng) 達(dá)不到要求扣 5 分 /項(xiàng) 不符合要求扣 2 分 /項(xiàng) 有配伍禁忌扣 10 分 /張 大處方無說明扣 5 分 /張 字跡潦草無法辨認(rèn)扣 5 分 規(guī)章制度 10 分 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 執(zhí)行不到位扣 5 分 /項(xiàng) 14 手術(shù)治療質(zhì)量管理及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 規(guī)章制度 10 分 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 查對(duì)制度 手術(shù)標(biāo)識(shí)制度 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 無制度扣 2 分 手術(shù)前管理 30 分 擇期手術(shù)前一日送電子手術(shù)通知單 輔助檢查到位 術(shù)前一日開出手術(shù)醫(yī)囑 術(shù)前準(zhǔn)備充分 手術(shù)適應(yīng)癥明確 無手術(shù)禁忌癥 手術(shù)方案明確、具體 手術(shù)者術(shù)前查看病人 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理 術(shù)前準(zhǔn)備充分 術(shù)前核查 手術(shù)醫(yī) 師、麻醉師與患方溝通到位 中等、重大、疑難手術(shù)有討論 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)明確 麻醉師訪視病人 重大、特殊病人應(yīng)有手術(shù)審批單 不符合要求扣 5 分 不到位扣 5 分 /項(xiàng) 無術(shù)前醫(yī)囑扣 5 分 不充分扣 10 分 不明確扣 10 分 有手術(shù)禁忌癥 手術(shù)方案不明確扣 10 分 術(shù)者術(shù)前未查看病人扣 5分 未執(zhí)按手術(shù)分級(jí)管理扣 5分 術(shù)前準(zhǔn)備不充分扣 10 分 無核查扣 5 分 與患方溝通不到位扣 5 分 無討論扣 10 分 無標(biāo)識(shí)扣 10 分 無訪視扣 20 分（扣麻醉科） 無手術(shù)審批單扣 10 分 手術(shù)中管理 30 分 麻醉師堅(jiān)守工作崗位 按時(shí)觀察生命體征及血氧飽和度 麻醉操作符合有關(guān)管理規(guī)定 術(shù)中輸血符合有關(guān)規(guī)定 術(shù)中核查 有脫崗現(xiàn)象扣 10 分 執(zhí)行不到位扣 10 分 不符合管理規(guī)定 10 分 /項(xiàng) 不符合管理規(guī)定 10 分 /項(xiàng) 無核查扣 5 分 手術(shù)后管理 30 分 術(shù)后病人未復(fù)蘇手術(shù)醫(yī)師不得離開 手術(shù)醫(yī)師麻醉師護(hù)送病人至病房 麻醉師與病房值班護(hù)士嚴(yán)格交班 手術(shù)者按時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄 及時(shí)開寫術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后觀察病人生命體征血氧飽和度 觀察有無手術(shù)后并發(fā)癥 觀察刀口愈合情況 手術(shù)切除組織及時(shí)送病理檢查 擅自離開扣 10 分 未執(zhí)行扣 10 分 交班執(zhí)行不到位扣 5 分 未按時(shí)完成扣 10 分 醫(yī) 囑開寫不及時(shí)扣 10 分 觀察不到位扣 10 分 觀察不到位扣 5 分 觀察不到位扣 5 分 切除組織無檢查醫(yī)囑扣 5分 15 2021 年麻醉科質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核評(píng)分項(xiàng)目 考核內(nèi)容 考核檢查方法 扣分原因 得分 質(zhì)量組織與管理20 科內(nèi)有質(zhì)控小組，每月 1次醫(yī)療質(zhì)量自查 ,自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。 了解自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣 3分，未開展工作扣 10分，記錄不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)。 會(huì)診制度 10 急會(huì)診在 10 分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在 24 小時(shí)內(nèi)到位。 手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)抽查，一例不及時(shí)扣 5 分。 手術(shù) 安全 10 嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》 實(shí)地查看，執(zhí)行不到位扣 5 分；查差錯(cuò)登記本，未登記一例扣 2 分 醫(yī)療溝通工作 5 每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，有記錄，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。 查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分 ,工作不到位扣 1 分 /次。 崗位責(zé)任 5 麻醉期間麻醉師在崗在位，嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)。病情突變應(yīng)及時(shí)做出判斷，并報(bào)告。 麻醉期間擅自離開崗位扣 5 分，病情發(fā)生突變不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣 5分。 訪視隨訪 5 術(shù)前訪視病人及時(shí)；術(shù)后隨訪全麻在 48小時(shí)完成，一般麻醉在 72 小時(shí)內(nèi)完成，鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。 抽查手術(shù)病例，麻醉單無記錄一份扣 3分；一例不到位扣 5 分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣 3分。 疑難危重 病例討論 5 危重疑難、新開展的手術(shù)或麻醉方法及時(shí)討論，并有記錄。 查疑難病例討論記錄 ,發(fā)現(xiàn) 1 例未做到扣 4分 ,記錄不及時(shí)、不規(guī)范每例扣 2 分。 麻醉記錄 5 麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改。 抽查麻醉記錄單，一份不符合要求扣 2 分。 麻醉談話 5 擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同 意書記錄完整，有病人或 /和病人近親屬簽字。 查手術(shù)麻醉同意書 5 份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣 2 分。 藥品管理 10 麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。 麻醉藥品未按要求管理扣 2 分； 搶救藥品不齊全或過期扣 2 分， 儀器使用、保養(yǎng) 10 按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。 無記錄不得分，一臺(tái)不處于備用狀態(tài)扣 2分。 培 訓(xùn) 5 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織 1 次， 科室有培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組、培訓(xùn)計(jì)查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1 次扣 2 分，無培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣 3 分。 16 劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)考核登記本。 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 5 參學(xué)率 90％ 每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 病理科醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 基礎(chǔ)質(zhì)量 10 分 三基考核達(dá)標(biāo)率≥ 90% 應(yīng)考率 100% 每低于 10%扣 1 分 每低于 10%扣 1 分 規(guī)章制度 科內(nèi)會(huì)診制度，會(huì)診記錄 資料管理和借閱制度，登記記錄 有傳染病和廢棄物管理制度，記錄 病理標(biāo)本交接制度 病理標(biāo)本核對(duì)制度 環(huán)節(jié)質(zhì)量 30 分 工作制度及崗位職責(zé) 防止交叉感染 廢棄標(biāo)本無害化處理 報(bào)告時(shí)間為最低時(shí)限 開展項(xiàng)目 齊全 標(biāo)本送檢及時(shí) 標(biāo)本送檢完整 病理診斷報(bào)告書規(guī)范、文字準(zhǔn)確 無及不知曉扣 5 分 /人 有交叉感染隱患扣 10 分 無無害化處理扣 10 分 超時(shí)報(bào)告扣 5 分 /例 不能滿足臨床需要扣 5 分 離體標(biāo)本到固定超過 30 分鐘扣 5 分 標(biāo)本不完整扣 5 分 不規(guī)范扣 5 分 終末質(zhì)量 30 分 報(bào)告單書寫合格率 100% 病理制片合格率 100% 石蠟切片診斷符合率 冰凍切片診斷符合率 每低于 10%扣 1 分 每低于 10%扣 2 分 每低于 10%扣 2 分 每低于 10%扣 2 分 質(zhì)量管理 20 分 科室有質(zhì)量管理小組 質(zhì)量管理小組分工明確 質(zhì)量管理小 組活動(dòng)記錄科室質(zhì)量管理方案 科室質(zhì)量檢查記錄 技術(shù)考核記錄 臨床病理討論 科室布局合理功能滿足需要 應(yīng)有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備 無科室質(zhì)控小組扣 5 分 無明確分工扣 5 分 每月無記錄扣 10 分 未落實(shí)管理方案扣 10 分 無記錄扣 10 分 無記錄扣 10 分 無討論扣 10 分 布局、功能不符合要求扣 5 分 每缺一臺(tái)件扣 2 分 17 崗位培訓(xùn) 5 分 培訓(xùn)計(jì)劃合理 培訓(xùn)實(shí)施方案 培訓(xùn)記錄 無實(shí)施扣 5 分 無實(shí)
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