醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案-wenkub
2023-02-15 06:09:05 本頁面
【正文】 （ 7）：審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 ⑶：分級護理制度。 ⑺：危重病人搶救制度。 6 ⑿：臨床用血審核制度。 4：健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 4：對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個性化教育。 7：建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。 ⑷：醫(yī)院質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。 2：終未質(zhì)量：獎勵：對醫(yī)師書寫的病歷每季度評價一次，由醫(yī)院病歷質(zhì)量考核委員會推薦，專家評議，評出的病歷書寫優(yōu)秀者年終由醫(yī)院按規(guī)定給予獎勵。 項 目 缺 陷 項 目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 入院記錄 缺入院記錄（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如） 扣 240分 首次病程記錄有缺陷 首次病程記錄非中級以上人員確認(rèn)或書寫 首次病程記錄未在入院后 8 小時內(nèi)完成 新入院患者缺入院前 3 天每天一次病程記錄 診斷依據(jù)或鑒別診斷書寫不符合要求 病程記錄不及時未按規(guī)定書寫缺兩次以上 日常病程記錄有缺陷 病程記錄未能體現(xiàn)與患者溝通內(nèi)容 住院 48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄或記錄有缺陷 上級醫(yī)師查房記錄無分析、病史、體征補充 一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄 上 級醫(yī)師無簽字 會診記錄不規(guī)范 /申請單非主治醫(yī)師以上簽名 申請會診或會診不及時 申請會診或會診記錄不符合要求 病程記錄中無會診意見執(zhí)行情況記錄 外請專家會診無記錄或查看病人記錄 有創(chuàng)操作無操作者簽名 /記錄有缺陷 切除組織無病理檢查 /病理檢查無醫(yī)囑 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 拒絕檢查治療或自動出院缺患方簽名及說明記錄 未按規(guī)定執(zhí)行請示報告或請示無記錄 缺出院前一天病程記錄或上級醫(yī)師同意出院記錄 缺死亡前搶救記錄或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 無死亡討論記錄 疑難病歷、中等以上手術(shù)缺討論記 錄 缺病危通知書 病?；颊邿o護理記錄 異常檢查結(jié)果無記錄、無分析及處理記錄 更改重要診療措施無記錄或說明 使用血液制品當(dāng)天無記錄 /記錄有缺陷 缺術(shù)前小結(jié)或小結(jié)非 /無手術(shù)者查看病人記錄 新開展或大型手術(shù)缺主任或副主任醫(yī)師簽名確認(rèn) 缺術(shù)前 /后麻醉師查看病人記錄 缺麻醉師術(shù)前 /后訪視記錄或麻醉記錄單 缺術(shù)前一天病程記錄 無手術(shù)安全核查記錄 /無有關(guān)人員簽名 扣 10 分 /項 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /天 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /項 扣 20 分 扣 20 分 /項 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /次 扣 20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80/20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 /10 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 160 分 10 80 分 未在 患者入院 24小時內(nèi)完成入院記錄 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 一般項目填寫不全、不規(guī)范或?qū)懜袷讲环弦? 主訴、現(xiàn)病史記錄有缺陷 缺既往史、家族史、個人史、月經(jīng)婚育史 既往史、家族史、個人史、月經(jīng)婚育史有缺陷 初步診斷有缺陷 體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏重要陽性或陰性體征 缺?？茩z查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 缺輔助檢查 由患者簽署的 “所述內(nèi)容屬實 ”不符合要求 扣 80 分 扣 20 分 扣 5 分 /項 扣 5 分 /項 扣 80 分 /項 扣 20 分 /項 扣 5 分 /項 扣 5 分 /項 扣 5 分 扣 20 分 /項 扣 10 分 病程記錄 280 分 缺手術(shù)記錄 手術(shù)記錄無手術(shù)者簽字 手術(shù)記錄有明顯缺陷或未在術(shù)后 24 小時內(nèi)未完成 使用人體植入物無產(chǎn)品識別碼 缺手術(shù)清點記錄 /記錄有錯誤 缺術(shù)后首次病程記錄或首次 病程記錄有明顯缺陷 缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄（不包括手術(shù)當(dāng)天） 術(shù)后 3 天內(nèi)缺中級醫(yī)師及手術(shù)者查看病人記錄 扣 分扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 分 扣 分 天扣 20 分 11 單縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 年版） 輔助檢查 40 分 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單 住院超過 48 小時缺血、尿等常規(guī)檢查或無說明 有醫(yī)囑缺輔助檢查報告單（又未病歷說明原因） 缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果 輔助檢查不到位或結(jié)果異常無復(fù)查（未說明原因） 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 輔助檢查單歸檔不及時 扣 80 分 扣 5 分 /項 扣 5 分 /項 扣 10 分 /項 扣 10 分 /項 扣 5 分 /項 扣 10 分 /項 書寫基本要求 40 分 涂改 /模仿 /代替他人簽字或簽名潦草不能辨認(rèn) 計算機書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤 錯別字 /標(biāo)點符號應(yīng)用不符合要求 修改不規(guī)范或頁面嚴(yán)重污跡、破損或打印不清晰 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /字 扣 20 分 知情同意書 80 分 各種告知書缺患者或主管醫(yī)師簽名 手術(shù)協(xié)議書無主管醫(yī)師和手術(shù)者雙簽名 各種告知書內(nèi)容簡單不符合要求 變更手術(shù)范圍或改變麻醉方法無重新告知 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科后無病情告知書 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 12 各種記錄表述不準(zhǔn)確、語句不通順、術(shù)語不規(guī)范 病歷楣欄填寫不完整（姓名、住院號、科別） 病歷內(nèi)容前后矛盾 核心制度落實不到位 扣 10 分 /處 扣 5 分 /處 扣 80 分 扣 80 分 醫(yī)囑單 40 分 醫(yī)囑書寫不規(guī)范或下達時間不準(zhǔn)確 藥物過敏試驗結(jié)果無記錄或記錄不符合要求 用藥指征不強 或用藥不合理 出院醫(yī)囑不規(guī)范 扣 20 分 扣 20 分 扣 20 分 /藥 扣 20 分 13 門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 項目 檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 門診帶教 5 分 學(xué)生“三基”達標(biāo)≥ 90 分 學(xué)生著裝整齊 學(xué)生無遲到、早退、曠工 每降 10 分扣 1 分 一位著裝不整齊扣 1 分 遲到、早退扣 2 分 /位 曠工 5 分 /位 門診病歷 50 分 書寫項目齊全 主訴 病史 查體 診斷 輔助檢查 診療方案 簽名 首診負(fù)責(zé)制 會診 空白病歷 缺項扣 1 分 /項 缺扣 10 分，不規(guī)范扣 5 分 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項缺扣 5 分不規(guī)范扣 2 分 /項不到位扣 2 分 /項 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項字跡潦草無法辨認(rèn)扣 5 分 執(zhí)行不好扣 10 分 不及時扣 3 分 扣 50 分 處方質(zhì)量 20 分 門診處方項目齊全 用法用量符合要求 格式正確書寫合格 規(guī)格書寫正確 無配伍禁忌 藥物用量符合有關(guān)要求 簽字清晰 項目不全扣 2 分 /項 不合格扣 5 分
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