【導(dǎo)讀】效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。在院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案，督促檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的執(zhí)行情況。程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。及專業(yè)人員組成。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。和操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。參加質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，反映問題。和其它所需的?？茩z查。則及目前診治新進(jìn)展；④診治中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行分析、指導(dǎo)。擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

　　

【正文】 做好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作并做好存檔管理工作。 負(fù)責(zé)制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全教育工作計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施（每年開展教育最少 2 次） 應(yīng)急預(yù)案 負(fù) 責(zé)建立和完善醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)療事故（糾紛）防范和處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種應(yīng)急處理預(yù)案，并組織實(shí)施模擬演練每年 12 次，通過演練活動(dòng)及時(shí)修改各應(yīng)急預(yù)案，促其更具適用性和可操作性。 質(zhì)量管理 做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，督導(dǎo)各科室完成上級(jí)規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)。定期點(diǎn)評(píng)，確保完成如下各項(xiàng)指標(biāo)：①處方書寫合格率≥ 98%；②醫(yī)療文書書寫合格率≥ 90%；③各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫合格率≥ 98%。 做好全院科研課題和論文的申報(bào)、登記管理工作。 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各臨床醫(yī)療科室和輔助臨床科室的與診療相關(guān)的工作，確保醫(yī)療科室工作得以正常運(yùn)轉(zhuǎn) 。 25 負(fù)責(zé)做好來(lái)院臨床業(yè)務(wù)進(jìn)修人員的審批、登記和進(jìn)修結(jié)束填寫醫(yī)院進(jìn)修意見、蓋章及資料存檔管理工作。 做好醫(yī)療事故、糾紛的接訪調(diào)查處理工作，并做好記錄 負(fù)責(zé)做好臨床用血、輸血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。 及時(shí)完成各項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)交給的其他工作任務(wù)。 護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 質(zhì)控組織 建立科室護(hù)理質(zhì)量管理小組 建立護(hù)理質(zhì)量考評(píng)組織，實(shí)行質(zhì)量控制工作 考評(píng)組織分工及職責(zé)明確 有護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 有考評(píng)制度 活動(dòng)記錄符合要求 未建立考評(píng)組織扣 分工及職責(zé)不明確扣 ； 無(wú)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)扣 1分； 無(wú)考評(píng)制度扣 1分； 活動(dòng)記錄不符合要求扣 2分 工作制度 護(hù)理工作制度健全 各班護(hù)理工作職責(zé)明確 有本科室常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī) 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，操作合格率≥ 90％ 建立護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案 一項(xiàng)內(nèi)容不健全扣 1分 職責(zé)不明確扣一分 科室無(wú)護(hù)理常規(guī)扣 5分 科室操作合格率≤ 90% 應(yīng)急預(yù)案 護(hù)理人員并嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度、操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案等 落實(shí)上述內(nèi)容體現(xiàn)以人為本，流程符合消毒、隔離、安全有效的 原則 技術(shù)操作≤ 90分，扣 1分 制度掌握不全，一項(xiàng)扣 基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理管理 有基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，查對(duì)制度，確?；颊哂盟?、治療服務(wù)規(guī)范 級(jí)別護(hù)理考核及措施落實(shí)到位，護(hù)理記錄、病人床頭卡、一覽表與護(hù)理級(jí)別相符 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≤ 98％扣 1分； 資料不健全一項(xiàng)扣 落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 ； 病人反應(yīng)落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 1分 質(zhì)量評(píng)價(jià) 建立專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有?？谱o(hù)士培訓(xùn)及考核原始資料 ?？谱o(hù)理質(zhì)控記錄 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有 定期的評(píng)價(jià)記錄 1 、有護(hù)理記錄檢查、考核、培訓(xùn)記錄 2 、護(hù)理記錄體現(xiàn)病人病情的發(fā)生、發(fā)展變化，病歷書寫符合相關(guān)規(guī)定《邯鋼醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》 服務(wù)與健康指導(dǎo) 對(duì)護(hù)士進(jìn)行服務(wù)理念相關(guān)教育和培訓(xùn) 向患者提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo) 有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人，診療前做到主動(dòng)溝通與告知 實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私 住院患者提供健康教育，對(duì)出院患者進(jìn)行健康指導(dǎo) 病人對(duì)自身疾病配合治療方面有關(guān)知識(shí)了解 對(duì)主要藥物服用方法及注意事項(xiàng)了解 對(duì)出院后治療康復(fù)注意事項(xiàng)有了解、 對(duì)需醫(yī)技檢查的病人，實(shí)施檢查前準(zhǔn)備，安全指導(dǎo) 26 和檢查后的觀察，并有記錄 依據(jù)護(hù)理常規(guī)和等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求，按照護(hù)理程序，密切觀察患者病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄 護(hù)理工作細(xì)致、安全、到位 危重病人管理 有危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度 有危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理計(jì)劃，措施具體 消毒滅菌可靠， 落實(shí)護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診，護(hù)理病歷討論制度 掌握病人治療及基本病情，護(hù)理記錄符合要求 質(zhì)量管理 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、病例討論 制度 護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房 1次／月夜查房 1次／周 查房記錄符合要求 27 放療科質(zhì)量管理考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 得分 備注 勞動(dòng)紀(jì)律 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) （ 15 分） ① . 無(wú)遲到、早退、脫崗 不定期抽查，有遲到、早退、脫崗每次扣 1分，不帶胸牌扣1 分，以醫(yī)謀私、有被投訴此項(xiàng)不得分 ② . 無(wú)曠工 ③ . 儀表端莊、佩戴胸牌 ④ . 不以醫(yī)謀私、無(wú)被投訴 服務(wù)質(zhì)量 （ 20 分） ① . 服務(wù)熱 情、態(tài)度和藹，患者滿意 生、冷、硬、頂分別扣 2 分；發(fā)生醫(yī)患糾紛扣 5分；有差錯(cuò)事故扣 5 分 ② . 治療認(rèn)真無(wú)差錯(cuò)事故 儀器操作 維護(hù)保養(yǎng) （ 30 分） ① . 遵守操作規(guī)程 不遵守操作規(guī)程，每次扣 1分，發(fā)生可控性損壞，每次扣5 分；不按規(guī)定保養(yǎng)設(shè)備，每次扣 分 ② . 按規(guī)定保養(yǎng)設(shè)備 科務(wù)會(huì)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) （ 25 分） ① . 每周一次科務(wù)會(huì) 每缺一次科務(wù)會(huì)扣 1 分 每缺一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣 2 分 ② . 每月至少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) “三基三嚴(yán)”考核 （ 10 分） 每年兩次考核， （上、下 半年各一次） 缺一次扣 5 分 總 分 考核等次 說明：本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分 100分，得分 95分以上為優(yōu)秀；得分 85分 95分為良好；得分 75 分， 85分為一般，在 60 分和 75 分之間為差； 60 分以下為極差。 28 高壓氧科質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 檢查項(xiàng)目 檢查要點(diǎn) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 科室管理 30 分 無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé) 嚴(yán)格遵守衛(wèi)生法律、法規(guī)和 診療規(guī)范 科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 科室有技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度 有技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案 有考評(píng)考核制度、實(shí)施方案 科主任 /學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 無(wú)證人員上崗扣 20 分 無(wú) 規(guī)章制度和崗位職責(zé)扣 5 分 未按規(guī)定執(zhí)行扣 10 分 無(wú)相應(yīng)預(yù)案扣 5 分 無(wú)梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度扣 5分。 無(wú)培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施方案扣 5分。 無(wú)記錄扣 5 分 未達(dá)到規(guī)定要求扣 5 分。 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 20 分 科室有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃 培訓(xùn)措施有記錄。 “三基”合格率 100%。 無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃扣 10 分 無(wú)培訓(xùn)、考核 原始資料扣 10 分 1 人不合格扣 5 分。 醫(yī) 院感染 防控 30 分 壓縮空氣和氧氣必須符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 每次治療結(jié)束后應(yīng)通風(fēng)換氣，及時(shí)清掃、拖地，艙內(nèi)用紫外線照射 30MIN。 每周清洗消毒呼吸三通管及吸、排氧軟管一次，用1:200:“ 84”消毒液浸泡后，用洗衣粉擦洗，再用清水沖凈，晾干備用。每月進(jìn)行艙內(nèi)空氣培養(yǎng) 傳染病人應(yīng)單獨(dú)開艙治療，嚴(yán)禁與其他病人同艙治療。治療后應(yīng)進(jìn)行消毒處理。確診為氣性壞疽、破傷風(fēng)芽孢桿菌感染者，嚴(yán)禁與帶有傷口的其他人員同時(shí)進(jìn)艙。病人出艙后，艙室必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒 教育與培訓(xùn)： 醫(yī)務(wù)人員必須 接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每年不少于 4學(xué)時(shí) 未按規(guī)定執(zhí)行扣 5分 /項(xiàng)。 不符合要求扣 5分 /人次 高壓氧治療安全防護(hù) 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求》《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》《醫(yī)用高壓氧艙》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定。 抽查醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)掌握情況，視其掌握情況酌情扣分。 高壓氧醫(yī)護(hù)人員、操艙人員必須到衛(wèi)生部指定的培訓(xùn)中心接受培訓(xùn)，并取得資格證方可上崗。 未達(dá)要求不得分。 嚴(yán)格掌握高壓氧適應(yīng)癥、禁忌癥。 掌握適應(yīng)癥、禁忌癥不當(dāng)扣 10 分。 建立有高壓氧治療并發(fā)癥及突發(fā)意外事件 應(yīng)急處理預(yù)案。 未建立相關(guān)預(yù)案扣 10 分。 嚴(yán)格執(zhí)行高壓氧艙技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。 未按規(guī)定執(zhí)行扣 20 分。 29