醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案-文庫(kù)吧
2025-01-15 06:09 本頁面
【正文】 ⑶：分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 ⑷：醫(yī)院質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。 ⑸：各科室 質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。 2：職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量管理記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 3：建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制： （ 1）：科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每季度向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科上報(bào)科室質(zhì)控工作總結(jié)。 （ 2）：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期（每季度）向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析報(bào)告。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部、 醫(yī)院感染管理科、藥劑科等有關(guān)部門應(yīng)將質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計(jì)劃及措施。 八：醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法 1：環(huán)節(jié)質(zhì)量： ⑴：每月一次門診病歷檢查中，被評(píng)為乙級(jí)的責(zé)任醫(yī)師每份病歷扣 5 元，被評(píng)為丙級(jí)的每份病歷扣 50 元，未書寫病歷視為丙級(jí)病歷。 . ⑵：住院病歷超過 24 小時(shí)、首程記錄超過 8 小時(shí)未書寫完 成各扣 50 元，超過 3 天未完成各扣 500 元。 2：終未質(zhì)量：獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)醫(yī)師書寫的病歷每季度評(píng)價(jià)一次，由醫(yī)院病歷質(zhì)量考核委員會(huì)推薦，專家評(píng)議，評(píng)出的病歷書寫優(yōu)秀者年終由醫(yī)院按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。 8 9 入檔病案要求甲級(jí)病案率大于90%。甲級(jí)病案率90%以下按照醫(yī)院績(jī)效考核方案扣分。丙級(jí)病案一份罰款 500元。 項(xiàng) 目 缺 陷 項(xiàng) 目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 入院記錄 缺入院記錄（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如） 扣 240分 首次病程記錄有缺陷 首次病程記錄非中級(jí)以上人員確認(rèn)或書寫 首次病程記錄未在入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成 新入院患者缺入院前 3 天每天一次病程記錄 診斷依據(jù)或鑒別診斷書寫不符合要求 病程記錄不及時(shí)未按規(guī)定書寫缺兩次以上 日常病程記錄有缺陷 病程記錄未能體現(xiàn)與患者溝通內(nèi)容 住院 48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄有缺陷 上級(jí)醫(yī)師查房記錄無分析、病史、體征補(bǔ)充 一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄 上 級(jí)醫(yī)師無簽字 會(huì)診記錄不規(guī)范 /申請(qǐng)單非主治醫(yī)師以上簽名 申請(qǐng)會(huì)診或會(huì)診不及時(shí) 申請(qǐng)會(huì)診或會(huì)診記錄不符合要求 病程記錄中無會(huì)診意見執(zhí)行情況記錄 外請(qǐng)專家會(huì)診無記錄或查看病人記錄 有創(chuàng)操作無操作者簽名 /記錄有缺陷 切除組織無病理檢查 /病理檢查無醫(yī)囑 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 拒絕檢查治療或自動(dòng)出院缺患方簽名及說明記錄 未按規(guī)定執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告或請(qǐng)示無記錄 缺出院前一天病程記錄或上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄 缺死亡前搶救記錄或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 無死亡討論記錄 疑難病歷、中等以上手術(shù)缺討論記 錄 缺病危通知書 病?；颊邿o護(hù)理記錄 異常檢查結(jié)果無記錄、無分析及處理記錄 更改重要診療措施無記錄或說明 使用血液制品當(dāng)天無記錄 /記錄有缺陷 缺術(shù)前小結(jié)或小結(jié)非 /無手術(shù)者查看病人記錄 新開展或大型手術(shù)缺主任或副主任醫(yī)師簽名確認(rèn) 缺術(shù)前 /后麻醉師查看病人記錄 缺麻醉師術(shù)前 /后訪視記錄或麻醉記錄單 缺術(shù)前一天病程記錄 無手術(shù)安全核查記錄 /無有關(guān)人員簽名 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /天 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 20 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /次 扣 20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80/20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 /10 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 160 分 10 80 分 未在 患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 一般項(xiàng)目填寫不全、不規(guī)范或?qū)懜袷讲环弦? 主訴、現(xiàn)病史記錄有缺陷 缺既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史 既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史有缺陷 初步診斷有缺陷 體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏重要陽性或陰性體征 缺?？茩z查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 缺輔助檢查 由患者簽署的 “所述內(nèi)容屬實(shí) ”不符合要求 扣 80 分 扣 20 分 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 80 分 /項(xiàng) 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 10 分 病程記錄 280 分 缺手術(shù)記錄 手術(shù)記錄無手術(shù)者簽字 手術(shù)記錄有明顯缺陷或未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)未完成 使用人體植入物無產(chǎn)品識(shí)別碼 缺手術(shù)清點(diǎn)記錄 /記錄有錯(cuò)誤 缺術(shù)后首次病程記錄或首次 病程記錄有明顯缺陷 缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄（不包括手術(shù)當(dāng)天） 術(shù)后 3 天內(nèi)缺中級(jí)醫(yī)師及手術(shù)者查看病人記錄 扣 分扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 分 扣 分 天扣 20 分 11 單縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 年版） 輔助檢查 40 分 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 住院超過 48 小時(shí)缺血、尿等常規(guī)檢查或無說明 有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單（又未病歷說明原因） 缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果 輔助檢查不到位或結(jié)果異常無復(fù)查（未說明原因） 報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 輔助檢查單歸檔不及時(shí) 扣 80 分 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 書寫基本要求 40 分 涂改 /模仿 /代替他人簽字或簽名潦草不能辨認(rèn) 計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤 錯(cuò)別字 /標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用不符合要求 修改不規(guī)范或頁面嚴(yán)重污跡、破損或打印不清晰 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /字 扣 20 分 知情同意書 80 分 各種告知書缺患者或主管醫(yī)師簽名 手術(shù)協(xié)議書無主管醫(yī)師和手術(shù)者雙簽名 各種告知書內(nèi)容簡(jiǎn)單不符合要求 變更手術(shù)范圍或改變麻醉方法無重新告知 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科后無病情告知書 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 12 各種記錄表述不準(zhǔn)確、語句不通順、術(shù)語不規(guī)范 病歷楣欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)、科別） 病歷內(nèi)容前后矛盾 核心制度落實(shí)不到位 扣 10 分 /處 扣 5 分 /處 扣 80 分 扣 80 分 醫(yī)囑單 40 分 醫(yī)囑書寫不規(guī)范或下達(dá)時(shí)間不準(zhǔn)確 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果無記錄或記錄不符合要求 用藥指征不強(qiáng) 或用藥不合理 出院醫(yī)囑不規(guī)范 扣 20 分 扣 20 分 扣 20 分 /藥 扣 20 分 13 門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 門診帶教 5 分 學(xué)生“三基”達(dá)標(biāo)≥ 90 分 學(xué)
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