【正文】 ④未落實(shí)查對制度 4 ：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意 事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄 ①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn) ②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài) ③未按規(guī)定時(shí)限查看患者 ④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng) ⑤缺術(shù)后隨訪記錄 1 1 1 25 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（ LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件 ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng) ④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) ⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) 1 1 1 4 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 2 1 1 2 ，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉 1 1 10 ，做到知識不斷更新。對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目 ①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容 ②無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管 理制度 ③無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 ④無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 ⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 ⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 ⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 1 1 2 1 1 二 工 作 規(guī) 范 （ 50） 12 的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng) 目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供 2h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要 ①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 ②不能提供 24h 急診服務(wù) ③不能滿足臨床工作需要 ④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 ⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 ⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊 ⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 ⑧工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 分 1 2 2 2 2 1 1 1 8 、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確 ①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 ②缺醫(yī)院感染控制制度 ③缺廢棄物處理程序 ④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 ⑤未落實(shí)廢棄物處理程序 2 1 1 2 2 26 15 處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有 EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。 有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有 SOP 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行 ①缺室內(nèi)質(zhì)控制度 ②缺室內(nèi)質(zhì)評記錄 ③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 ④缺對 EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 ⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 ⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄 ⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 ⑧缺實(shí)施對 EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 ⑨檢測方法、儀器操作未執(zhí)行 SOP文件規(guī)定 1 7 件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等） ①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料 ②缺設(shè)備操作規(guī)程 ③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 ④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬元以上）的相關(guān)資料 ⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1 2 2 1 1 8 ，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng) 下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢≤ 24h，免疫≤ 48h ①未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 ②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 ③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 ④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料 ⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施 2 2 1 三 醫(yī) 療 安 全 （ 30） 12 行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo) 志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件 ①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到 位 ③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本 ⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1 次扣 分 ⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故 ⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度 ⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力 1 2 1 1 1 2 1 1 4 2. 應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①員工對“ 異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 ③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序 ④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 1 1 1 1 27 4 ，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 分 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣扣 分 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 1 1 1 1 6 工作制度，急診檢驗(yàn)人 員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤ 30min，生化≤ 60min ①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要 ②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) ③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度 ④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證 2 2 1 1 4 ，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺人員緊急替代制度 ②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通 ③工作人員出現(xiàn)脫崗 1 2 1 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 依 法 執(zhí) 業(yè) （ 15） 5 《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)保患者的用藥需求 ①缺法規(guī)文件 ②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解 ③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施 ④缺效果評定與改進(jìn)措施記錄 ⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實(shí)“藥品目錄”的措施 ⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例 達(dá)不到要求 1 1 1 1 7 常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序 ①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄 ②藥事委員會活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求 ③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù) ④藥學(xué)部對藥事委員會討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行 ⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實(shí) ⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解 1 1 1 1 3 藥學(xué)部主待藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報(bào)告藥事管理工作情況 ①藥學(xué)部未及時(shí)向藥事委員會報(bào)告藥事管理工作 ②未對藥事管理工作提出意見和整改措施 28 二 服 務(wù) 與 安 全 （ 20） 10 ：要求門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘） 服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率 100% ①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實(shí) ②無合理用藥宣教設(shè)施 ③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù) ④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要 ⑤門診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100% 2 2 2 2 2 4 ：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序， 并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制 ①無“急診用藥目錄” ②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足 ③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練 1 2 1 6 ：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與準(zhǔn)入管理。 ①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要 ②未實(shí)行單 劑量配發(fā)藥品 ③未建立靜脈藥物配制中心 4 1 1 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 三 藥 品 質(zhì) 量 監(jiān) 控 （ 25） 12 ：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的應(yīng)急措施（換藥、