【導(dǎo)讀】1 蚈衿肅莂薄袈膇膅蒀袇袇莀莆羆罿膃蚅羆肁荿薁羅膄膁薇羄羃莇蒃薀肆芀荿蕿膈蒅蚇蕿袈羋薃薈羀蒃葿蚇肂芆蒞蚆膄聿蚄蚅襖芅蝕蚄肆肇薆蚃腿莃蒂蚃袈膆莈螞羈莁蚇蟻肅膄薃螀膅荿葿蝿裊膂蒞螈羇莈芁螈膀膁蠆螇衿蒆薅螆艿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆袃袆肀薂袂羈芅蒈袂肀肈莄袁袀芄莀袀膆蚈衿肅莂薄袈膇膅蒀袇袇莀莆羆罿膃蚅羆肁荿薁羅膄膁薇羄羃莇蒃薀肆芀荿蕿膈蒅蚇蕿袈羋薃薈羀蒃葿蚇肂芆蒞蚆膄聿蚄蚅襖芅蝕蚄肆肇薆蚃腿莃蒂蚃袈膆莈螞羈莁蚇蟻肅膄薃螀膅荿葿蝿裊膂蒞螈羇莈芁螈膀膁蠆螇衿蒆薅螆艿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆袃袆肀薂袂羈芅蒈袂肀肈莄袁袀芄莀袀膆蚈衿肅莂薄袈膇膅蒀袇袇莀莆羆罿膃蚅羆肁荿薁羅膄膁薇羄羃莇蒃薀肆芀荿蕿膈蒅蚇蕿袈羋薃薈羀蒃葿蚇肂芆蒞蚆膄聿蚄蚅襖芅蝕蚄肆肇薆蚃腿莃蒂蚃袈膆莈螞羈莁蚇蟻肅膄薃螀膅荿葿蝿裊膂蒞螈羇莈芁螈膀膁蠆螇衿蒆薅螆艿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆袃袆肀薂袂羈芅蒈袂肀肈莄袁袀芄莀袀膆蚈衿肅莂薄袈膇膅蒀袇袇莀莆羆罿膃蚅羆肁

　　

【正文】 改進(jìn) 30 定期組織全院進(jìn)行門(mén)診質(zhì)量講評(píng)，有記錄、 有簽到 查講評(píng)記錄 10 定期組織對(duì)全院臨床醫(yī)師的門(mén)診質(zhì)量培訓(xùn)， 有記錄、有簽到 查培訓(xùn)記錄 10 根據(jù)對(duì)質(zhì)量的督查、考核情況，提出改進(jìn)措 施并跟蹤改進(jìn)效果，有驗(yàn)收記錄 查驗(yàn)收記錄 10 總分 100 檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 34 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項(xiàng)目 項(xiàng)目總分 評(píng)估要求 評(píng)估方法 分值 得分 監(jiān)控 組織 5 建立質(zhì)量監(jiān)控小組，由各級(jí)成員參與，有分 工，有職責(zé) 查名單 5 監(jiān)控 實(shí)施 65 外急診病史：每月抽查一次，抽查量不少于 當(dāng)月急診病人數(shù)的 2％，有記錄 查記錄 查病史 現(xiàn)場(chǎng)抽查 5 急診觀察室病史：每月抽查一次，抽查量不 少于當(dāng)月急診病人數(shù)的 10％，其中死亡病史不低于 20％，有記錄 5 處方質(zhì)量：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng) 月急診 處方數(shù)的 5％，其中麻醉、精神類處方不低于 10％，有記錄 5 申請(qǐng)單質(zhì)量：每月抽查一次，每種申請(qǐng)單抽 查量不少于 200張，有記錄 5 臺(tái)賬質(zhì)量：每月抽查一次，有記錄 5 急診呼叫到位：每月抽查 2次，有記錄 5 急診首診負(fù)責(zé)：每周抽查一次，隨機(jī)抽問(wèn) 5位病人或家屬，有記錄 5 “急診綠色通道”：每月抽查至少 2次，有記錄 5 ICU準(zhǔn)入：每月抽查 2次，查看 ICU病人的病史，有記錄 5 ICU消毒隔離：每月 2次，有記錄 5 搶救藥品及設(shè)備： 每月 2次，有記錄 5 質(zhì)量目標(biāo)：每月 10日以前，統(tǒng)計(jì)目標(biāo)的完成情況，并進(jìn)行對(duì)照，目標(biāo)值偏差大于 10％以上時(shí)，進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)措施 10 監(jiān)控 處理 30 每月統(tǒng)計(jì)匯總每項(xiàng)監(jiān)控結(jié)果，列入個(gè)人考核 查記錄 10 進(jìn)行不合格原因分析，提出改進(jìn)措施，并追 蹤落實(shí) 10 每月有質(zhì)量講評(píng)會(huì)議上，并有點(diǎn)評(píng)分析 10 總分 100 檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 35 檢查月份： 月 檢查日 期： 年 月 日 項(xiàng)目 項(xiàng)目總分 評(píng)估要求 評(píng)估方法 分值 得分 患者 身份 識(shí)別 15 護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法 現(xiàn)場(chǎng)檢查 4 在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別病人身份的具 體措施 4 特殊病人在診療活動(dòng)中使用“腕帶”并按要 求做好記錄 4 護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人降對(duì) 3 用藥 安全 27 搶救藥品專人、專柜保管、定點(diǎn)放置、有基數(shù) 卡、賬物相符 現(xiàn)場(chǎng)檢查 3 毒麻藥品專人、專柜加鎖 保管、有基數(shù)卡、賬 物相符、班班交接 3 藥品有標(biāo)簽，藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、效期、易 混藥品標(biāo)識(shí)、無(wú)過(guò)期變質(zhì)偽劣藥品 3 注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分柜放置；高濃 度電解質(zhì)注射液、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥等高危藥品，必須單獨(dú)存放并有醒目的標(biāo)志現(xiàn)場(chǎng)檢查 3 在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑 (或處方 )時(shí)要注意藥物配伍禁忌 檢查病史 3 發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)及時(shí)處置，并填報(bào) ARD報(bào)表并按流程上報(bào) 檢查記錄 3 執(zhí)行臨床藥師下病區(qū)制度 3 嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證、禁忌證以及 藥物的 配伍禁忌 檢查病史 3 預(yù)防性抗生素的使用符合要求；已確定為病 毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素 3 執(zhí)行 醫(yī)囑 8 不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 檢查病史 4 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生 復(fù)述無(wú)誤后執(zhí)行 現(xiàn)場(chǎng)檢查 4 36 項(xiàng)目 項(xiàng)目總分 評(píng)估要求 評(píng)估方法 分值 得分 手術(shù)安全 核查 14 術(shù)前明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證符合，術(shù)式選擇合 理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、術(shù)前談話 檢查病史 3 有麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后核對(duì) ，各項(xiàng) 核對(duì)有記錄 檢查記錄 3 術(shù)前有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，術(shù)前 60分鐘內(nèi)根據(jù)手術(shù)需要給予預(yù)防性抗生素 檢查記錄 3 出手術(shù)室各項(xiàng)清點(diǎn)有記錄，病人去向有記錄 檢查記錄 3 執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 查準(zhǔn)人名單 2 醫(yī)院 感染 控制 10 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸兩位病人之間應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒 現(xiàn)場(chǎng)檢查 2 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手 套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手，一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用 現(xiàn)場(chǎng)檢查 2 使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 檢查記錄 2 有創(chuàng)操作應(yīng)在消毒環(huán)境中進(jìn)行 現(xiàn)場(chǎng)檢查 2 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須按要求分類放置， 放置符合要求 現(xiàn)場(chǎng)檢查 2 危及值 8 建立急診檢測(cè)項(xiàng)目和危急值報(bào)告的“綠色通 道” 檢查記錄 2 出現(xiàn)危急值的標(biāo)本必須復(fù)查 (包括復(fù)測(cè)標(biāo)本或重新采集標(biāo)本等 )，且標(biāo)本應(yīng)保留備查 檢查記錄 2 危急值報(bào)告記錄完整 檢查記錄 2 及時(shí)發(fā)送危急值報(bào)告單，記錄運(yùn)送人員的姓 名和接受時(shí)間 檢查記錄 2 防止 跌倒 事件 6 有跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估記錄、預(yù)防 措施、宣教告知，高危病人的交 接班 查看制度 3 定期培訓(xùn)全體護(hù)士對(duì)跌倒的知識(shí)掌握和實(shí)際 防備能力，有記錄 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 3 醫(yī)療不良 事件報(bào)告 4 當(dāng)事人填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》，項(xiàng) 目齊全 檢查記錄 2 藥劑科對(duì)報(bào)告、對(duì)可預(yù)防的不良事件定期進(jìn) 行分析 2 告知 制度 8 有手術(shù)、非手術(shù)診治措施的風(fēng)險(xiǎn)告知和記錄 檢查病史 2 有藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和記錄 2 有化療方案的告知和記錄 2 對(duì)費(fèi)用昂貴的自費(fèi)治療措施、藥物及醫(yī)療用 品等告知和記錄 2 總分 100 檢查組 長(zhǎng)： 檢查員： 37 安全管理制度工作評(píng)分表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項(xiàng)目 項(xiàng)目總分 評(píng)估要求 評(píng)估方法 分值 得分 術(shù)前 訪視 26 訪視單填寫(xiě)完整 查記錄 10 告知書(shū)有病人或家屬簽及麻醉醫(yī)師簽字 10 自費(fèi)耗材、藥品有告知簽字 6 麻醉 操作 監(jiān)護(hù) 記錄 要求 38 生命體征各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄完整 (ECG、 BP、 Sp0PetC02) 檢查記錄 8 麻醉各項(xiàng)操作符合無(wú)菌要求 現(xiàn)場(chǎng)檢查 7 麻醉期間麻醉責(zé)任醫(yī)師不得離崗 5 麻醉記錄單填寫(xiě)符合要求 查記錄 10 病人人復(fù)蘇室符合標(biāo)準(zhǔn) 2 復(fù)蘇期間循環(huán)平穩(wěn)，復(fù)蘇單記錄填寫(xiě)完整 3 病人離開(kāi)恢復(fù)室符合標(biāo)準(zhǔn) 3 交班 安全 16 全麻病人送恢復(fù)室后交接詳細(xì)有記錄 查記錄 現(xiàn)場(chǎng)檢查 4 非全麻、局觀手術(shù)患者由主麻負(fù)責(zé)送回病房 4 回病房交接班應(yīng)記錄血壓、呼吸、氧飽和度 等重要生命體征參數(shù)，并由護(hù) 送人員及接班護(hù)士雙方確認(rèn)簽名 4 病人搬運(yùn)、運(yùn)送途中注意保暖；防止導(dǎo)管滑脫 4 術(shù)后 隨訪 20 術(shù)后訪視及時(shí)有記錄檢 查記錄 10 麻醉后會(huì)診、術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)診及時(shí)有記錄 10 總分 100 檢查組長(zhǎng)： 檢查員： 38 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項(xiàng)目 項(xiàng)目總分 評(píng)估要求 評(píng)估方法 分值 得分 攝 片 質(zhì) 量 控 制 35 技術(shù)組小組長(zhǎng)每月隨機(jī)抽查正位胸片、膝關(guān) 節(jié)片和其他 X線攝片，普放每位技師每月至少抽查 50份或以上，CT片每月抽查 50份， MRI片每月抽查 30份 自查記錄 20 記錄統(tǒng)計(jì)每位技師的一級(jí)片率、二級(jí)片率和 廢片率及排名 統(tǒng)計(jì)記錄，排名 張貼公布記錄 5 技術(shù)組每月一次攝片質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)和業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí) 攝片質(zhì)量講評(píng)和 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 5 每月將技術(shù)組自查匯總表上報(bào)科副主任 按時(shí)上交自查 匯總表 5 診 斷 質(zhì) 量 控 制 55 每月隨機(jī)抽查當(dāng)月正位胸片 20份、靜脈尿路造影攝片20份、上消化道鋇餐造影攝片 20～ 40份、 CT片 20份、MRI片 20份、膝關(guān)節(jié)片 20份和隨訪病例記錄 20份 自查記錄 20