【導讀】1 肁薈蕆羈肇膄蝕襖羃膃螂聿芁膃蒂袂膇膂薄肇肅膁蚆袀罿芀螈蚃羋艿蒈袈膄羋蝕蟻膀芇螃羇肆芇蒂螀芆薅羅芁芅蚇螈膇芄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁襖莁螄螄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒅蚄螞羈蒅莄袈羄蒄薆螀節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿薀蚅膅蕿螈螅肁薈蕆羈肇膄蝕襖羃膃螂聿芁膃蒂袂膇膂薄肇肅膁蚆袀罿芀螈蚃羋艿蒈袈膄羋蝕蟻膀芇螃羇肆芇蒂螀芆薅羅芁芅蚇螈膇芄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁襖莁螄螄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒅蚄螞羈蒅莄袈羄蒄薆螀節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿薀蚅膅蕿螈螅肁薈蕆羈肇膄蝕襖羃膃螂聿芁膃蒂袂膇膂薄肇肅膁蚆袀罿芀螈蚃羋艿蒈袈膄羋蝕蟻膀芇螃羇肆芇蒂螀芆薅羅芁芅蚇螈膇芄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁襖莁螄螄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀蚄膆蒆薂衿肂蒅蚄螞羈蒅莄袈羄蒄薆螀節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿薀蚅膅蕿螈螅肁薈蕆羈肇膄蝕襖羃膃螂聿芁膃蒂袂膇膂薄肇肅膁

　　

【正文】 制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載 ①員工對《條例》內容不了解 ②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告 處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 ⑨缺“危重程度評分”制度 ⑩未落實“危重程度評分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復雜而難以處置時，應按規(guī)定采取相應措施并及時報告醫(yī)務科或總值班 ①未落實“危重患者管理制度”內容要求 ②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 1 2 21 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 3 4．履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，緊急情況下經治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務人員履行告知義務。充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室 要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容 ① 對告知內容不了解，每人次扣 分 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未到出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應急反應能力。制定科室“急危重癥患者處理應急預案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應急應變能力，要求熟練掌握、反應迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用 ①缺“急危重癥患者處理應急預案” ②員工對處理急危重癥患者應急預不熟悉 ③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案” ④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉 ⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練 ⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)” ⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內容，治療方案混亂 1 1 1 4 “人員緊急替代制度”，科內有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件 時相關人員能按時到位 ①缺科室“人員緊急替代制度” ②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位 ③缺替代人員急救培訓記錄 1 2 1 四 核 心 醫(yī) 療 制 度 （ 20） 6 1．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患 者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 ④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診 ⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室 1 1 1 4 ：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 ①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況 ②危重患者未進行書面及床頭雙交接班 ③有事外出未告知值班人員去向 ④未堅守工作崗位，出 現(xiàn)脫崗 1 1 1 1 5 ：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速 ①缺搶救工作制度 ②未落實搶救工作制度 ③因搶救不及時，導致不良后果 1 2 2 22 5 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（ min），含必要檢查及治療項目實施時間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序” ②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治 ③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治 ④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時 1 2 1 1 麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 一 質 量 管 理 （ 20） 4 作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質量管理小組及制度 ③科 室質量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質量管理活動 ④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開 1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫(yī)師的資質和能力進行評價。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進 行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質管理評價制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質管理評價組織織 ③缺麻醉醫(yī)師資質管理評價記錄 ④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 1 8 劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術水平和能力的項目。有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程 ①缺全員培訓計劃、員工的培訓規(guī)劃或無知識更新內容 ②員工對質量管理要求不熟悉 ③未開展新技術新業(yè)務工作培訓 ④無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑤缺乏代表科室技術水平和能力的項目 ⑥無科室工作統(tǒng)計資料 2 1 1 2 1 1 二 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 25） 7 ，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作 ①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范 ②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范 ③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓情況記錄 3 3 1 3 ，有督查記錄及處理措施 ①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范 ②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施 1 2 7 作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備 ①缺麻醉設備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設備、術中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術藥品器材儲備不足 1 2 2 2 23 8 管理方案或制度、重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄 ①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重 點措施及應急預案 ②缺針對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序 ③每項制度落實不到位扣 1分 ④未對員工進行醫(yī)院感染控制教育或缺相關記錄 2 2 3 1 三 醫(yī) 療 安 全 （ 40） 10 《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記，討論 ①員工對《條例》內容不了解 ②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯 及事故報告處理制度“ ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記