【正文】 手術者開始前：由手術室巡回護士，提請實行手術“暫停 ”程序，由手術者、麻醉醫(yī)師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。 巡回護士應正確填寫《手術護理記錄單》。手術病人安全核查流程病區(qū)護士核對病人：病歷、手術用物、術前用藥手術室護士和病區(qū)護士共同核對病人病歷、腕帶、手術名稱、手術部位標記、用物、禁食禁飲情況麻醉前：手術醫(yī)師、手術室護士、麻醉醫(yī)師共同核對病歷、病人及腕帶。切皮前：核查手術病人姓名、性別、年齡、手術部位、手術方式、價手術與麻醉風險預警、手術物品準備情況病人離室前：核查實際手術方式、術中用藥與輸血、手術器械和敷料、皮膚、管道情況、病人去向十六、病例討論制度（臨床病理）討論1)選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。 2)臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。3)舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。4)臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。2．出院病例討論1)科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。2)出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。3）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等：②是否按規(guī)定順序排列：③是否符合當地衛(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求：④確定出院診斷和治療結果：⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。4) 般死亡病例可與其他出院病例一起討論。3．疑難病例討論疑難危重病例討論制度，疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。1)疑難危重病例討論范疇：入院57天不能確診病例；住院期問不明原因的病情惡化或出現嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例：住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。2)疑難危重病例討論可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯合舉行。科室疑難危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯合或院內疑難危重病例討論由科主任提出，經醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。3)舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經管醫(yī)師負責記錄和登記。4)院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。由醫(yī)務科根據具體情況，確定時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。5)疑難危重病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治組醫(yī)師必須將討論內容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內容整理后抄寫在病歷紙上，經主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。4．術前病例討論1)對重大手術、疑難手術、新開展手術必須進行術前討論。 2)由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關人員參加。3)討論重點是檢查手術前準備情況、確定手術方案、明確手術后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等；討論情況要記入病歷。4)一般手術也要進行相應討論，尤其是第一次承擔新手術的醫(yī)師，術前病例討論尤為重要。死亡病例討論1)凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。2)特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。3)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。4)死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。5)在死亡病例討論記錄本中要有記錄，其中必填項目：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、死亡診斷、死亡時間、討論地點、討論時間、出席人員（本人簽名）、病情簡介、討論記錄、討論結果（經驗或教訓）等。十七、投訴管理制度（一）、投訴的定義：是指患者及其家屬等有關人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。（二）、職責及分工院長是醫(yī)院投訴管理的第一責任人。醫(yī)院黨支部辦公室、院辦負責做好投訴管理工作的監(jiān)督指導。投訴管理辦公室履行以下職責：統(tǒng)一受理投訴；調查、核實投訴事項、提出處理意見，及時答復投訴人；組織、協(xié)調、指導全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。各職能部門負責人是本部門投訴處理的第一責任人，負責或指定專人負責協(xié)助投訴管理辦公室調查核實和處理職權范圍內的投訴。涉及醫(yī)療事故爭議的投訴，由醫(yī)務科、相關科主任、院辦負責受理和處理。節(jié)假日、午休及夜間的投訴有行政總值班負責受理和處理，每周有投訴管理辦公室及時收集匯總各類投訴。各臨床、醫(yī)技科室設立相應投訴聯系小組，科主任為組長，護士長為副組長。根據本科工作區(qū)域或實際需要，指定專人（至少1人）為投訴聯系人，共同組成本科室投訴聯系小組，負責做好以下工作：預防投訴；預警報告；協(xié)助處理：參與接待。（三）投訴方式l、現場投訴：現場向當事科室、部門負責人投訴；到醫(yī)院投訴管理辦公室投訴電話投訴：醫(yī)院投訴管理辦公室電話：08863511799（醫(yī)務科）：節(jié)假日、午休、夜問投訴電話：15887585405；上級衛(wèi)生行政部門電話：貢山縣衛(wèi)生局電話：08863511462；云南省衛(wèi)生廳紀檢室電話：08717195239信件投訴：投訴管理辦公室通訊地址：貢山縣茨開路262號黨支部辦公室，郵編：673500，傳真：08863511065十八、分級護理制度1．特級護理(1)適應對象：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；⑧各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者：⑥實施連繼腎臟代替治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。⑦其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者；(2)護理要點：①24小時嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：③根據醫(yī)囑，準確記錄出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。一級護理(1)適應對象：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床休息的患者：③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者：(2)護理要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化：②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施：⑤提供護理相關的健康指導；二級護理：(1)適應對象：①病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者：②生活部分自理的患者：( 2)護理要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導；三級護理(1)適應對象：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者：(2)護理要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導十九、醫(yī)患溝通制度 為進一步提高醫(yī)療服務質量，堅持以人為本的科學發(fā)展觀，維護廣大人民群眾的健康權益，牢固樹立“以病人為中心，共建和諧”的服務理念，通過醫(yī)患間的充分溝通，增進患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務人員的理解，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾。履行首診負責制、告知義務，落實各種告知、談話、簽字、登記制度。醫(yī)患溝通采取多種形式進行溝通，有門診溝通、床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實物對照溝通等。溝通內容：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方 案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。溝通要求做好詳細記錄，記錄內容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內容、溝通結果。做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔細地聽取病人及家屬反映的內容，并做好相應的記錄，及時告知在調查后確定時間進行溝通和反饋。積極向相關科室及當事醫(yī)生調查投訴內容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝通解釋。如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據鑒定結果進行協(xié)商解決。如不滿意，及時引導申請行政調解。行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決二十、值班、交接班、聽班制度（一）醫(yī)師值班交接班制度 l、各科在非辦公時問及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。 值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療丁作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。 醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。 值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。 每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師每晚lO：00與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 1值班醫(yī)師負責值班室的清掃。（二）聽班制度 各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢人員，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。 聽班醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補休。 聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權力，對處理不當者，應及時予以修正。聽班醫(yī)師要在院內聽班室值班，嚴禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應通知值班人員聯系方法及地點。 科室主任一般作為應急聽班人員，如遇特殊情況須15分鐘內到達現場。 科主任每日做好聽班工作的安排，外出縣境辦事時，須經院長批準方可離開。二十一、醫(yī)療技術損害處置預案 為使醫(yī)療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴重后果發(fā)生，制定本預案。 立即消除致害因素。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現者應當立即設法終止致害因素：當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即報上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。 迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康盡快報告有關領導。技術損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應當同時報告醫(yī)務科、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。 組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴重后果者，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理；對于情節(jié)嚴重的技術損害，應當根據需要邀請院內相關?？茣\，共同搶救，必要時由醫(yī)