【正文】 ，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，未按規(guī)定報(bào)告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定處理。3．對(duì)疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。4．參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。每天下午和晚上應(yīng)在教師帶領(lǐng)下，進(jìn)行查房。男實(shí)習(xí)醫(yī)生檢查女病人時(shí)，必須有護(hù)士在場(chǎng)。(2)、主治醫(yī)師查房：對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)一注意”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、批號(hào)及用藥后反應(yīng)。 3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)。4．醫(yī)師護(hù)士要通力合作，密切配合，搶救過程中允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度1．科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。要謙虛謹(jǐn)慎、杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。十三、病歷書寫要求與制度（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 (2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)以患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指針、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(3)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(8)施行資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)人資格者。4)臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。死亡病例討論1)凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。（三）投訴方式l、現(xiàn)場(chǎng)投訴：現(xiàn)場(chǎng)向當(dāng)事科室、部門負(fù)責(zé)人投訴；到醫(yī)院投訴管理辦公室投訴電話投訴：醫(yī)院投訴管理辦公室電話：08863511799（醫(yī)務(wù)科）：節(jié)假日、午休、夜問投訴電話：15887585405；上級(jí)衛(wèi)生行政部門電話：貢山縣衛(wèi)生局電話：08863511462；云南省衛(wèi)生廳紀(jì)檢室電話：08717195239信件投訴：投訴管理辦公室通訊地址：貢山縣茨開路262號(hào)黨支部辦公室，郵編：673500，傳真：08863511065十八、分級(jí)護(hù)理制度1．特級(jí)護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；⑧各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者：⑥實(shí)施連繼腎臟代替治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療丁作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。 組織會(huì)診協(xié)同搶救。（二）聽班制度 各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請(qǐng)行政調(diào)解。涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的投訴，由醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科主任、院辦負(fù)責(zé)受理和處理。4．術(shù)前病例討論1)對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。3)舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。(4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 (3)打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)問、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘手術(shù)同意書是指手術(shù)前、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（7）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(5)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)于上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門審批的項(xiàng)目，在通過院內(nèi)評(píng)估之后，上報(bào)省衛(wèi)生廳進(jìn)行特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。2．臨床輸血一次用血、各血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）?；颊咚诳剖覒?yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科上報(bào)危重患者搶救情況記錄。 3)高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4．血庫(kù) 1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。 各相關(guān)職能科室對(duì)查房中提出需要解決的事項(xiàng)要加強(qiáng)督辦，并將承辦進(jìn)展、處理結(jié)果向院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。11．實(shí)習(xí)醫(yī)生的休息時(shí)間和假日規(guī)定： 實(shí)習(xí)醫(yī)生的法定假日，一般采取輪休的方法進(jìn)行。 3．實(shí)習(xí)醫(yī)生在門診、病房臨床實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)管理一定數(shù)量病員的醫(yī)治和思想工作（可以管病床5～10張），對(duì)病員必須關(guān)心愛護(hù)，經(jīng)常了解病員的病情變化、飲食和思想情況，以及護(hù)理工作的執(zhí)行情況。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員和科室績(jī)效考核重要依據(jù)。 5．如果主管醫(yī)師或值班醫(yī)師結(jié)合臨床情況，認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符和標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查；如復(fù)核結(jié)果一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)部等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。(14)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件?？煞譃椋簼撛诓涣际录?、無傷案、輕度傷案、中度傷案、重度傷案、極重度傷案。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。（四）、臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)合理使用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。2．定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。 7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。6．實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗(yàn)單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。16．實(shí)習(xí)生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請(qǐng)假手續(xù)，暫時(shí)離開病房應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。 2)手術(shù)人員手術(shù)前，必須再次查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜夜餐懻?，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。5．院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特護(hù)情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及計(jì)量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。1病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。進(jìn)入手術(shù)間之前：巡回護(hù)士、器械護(hù)士共同查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間之后：巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師共同查對(duì)：麻醉之前：巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)。4) 般死亡病例可與其他出院病例一起討論。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。溝通內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。二十一、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 為使醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護(hù)患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴(yán)重后果發(fā)生，制定本預(yù)案。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素：當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。 值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。十七、投訴管理制度（一）、投訴的定義：是指患者及其家屬等有關(guān)人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。填寫《手術(shù)病人安全核對(duì)表》并簽名。 (3)副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。一式兩份，一份交患方保存。(22)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。特殊情況下有第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成：接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分析。(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診