【正文】 用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。2．學(xué)生到達(dá)實習(xí)崗位后，稱為實習(xí)醫(yī)生。 3．實習(xí)醫(yī)生在門診、病房臨床實習(xí)時，應(yīng)在上級醫(yī)師和護(hù)士長指導(dǎo)下負(fù)責(zé)管理一定數(shù)量病員的醫(yī)治和思想工作（可以管病床5～10張），對病員必須關(guān)心愛護(hù)，經(jīng)常了解病員的病情變化、飲食和思想情況，以及護(hù)理工作的執(zhí)行情況。按時跟隨上級醫(yī)師參加病房醫(yī)護(hù)交接班和早查房，扼要地報告病人情況、檢查結(jié)果、提出診斷及處理的意見。每天下午和晚上應(yīng)在教師帶領(lǐng)下，進(jìn)行查房。在次曰查房前（最遲在24小時內(nèi)）寫好完整病史。實習(xí)醫(yī)生在接到急診病員入院通知后，應(yīng)立即去病房，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真檢查，及時處理。 7．實習(xí)醫(yī)生主管的病員須請他科醫(yī)生會診時，實習(xí)醫(yī)生陪同醫(yī)師前往診視。協(xié)助衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作。 10．實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)期間實行12小時負(fù)責(zé)制。11．實習(xí)醫(yī)生的休息時間和假日規(guī)定： 實習(xí)醫(yī)生的法定假日，一般采取輪休的方法進(jìn)行。 13．實習(xí)醫(yī)生必須經(jīng)常密切注意病人的病情變化，愛護(hù)和關(guān)心病人。男實習(xí)醫(yī)生檢查女病人時，必須有護(hù)士在場。重要儀器、醫(yī)藥用具，未經(jīng)上級醫(yī)師同意，不得擅自動用。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級醫(yī)生的同意。六、查房制度（一）、行政查房制度 行政查房由院長帶領(lǐng)副院長及領(lǐng)導(dǎo)班子成員及其相關(guān)職能科室人員參加。 行政查房是對臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、病房管理、后勤服務(wù)等工作全面檢查，聽取意見，解決問題。 在行政查房中，院領(lǐng)導(dǎo)確定有關(guān)職能科室辦理的事項，職能科室要積極辦理，并將辦理結(jié)果于三天內(nèi)向院長或分管院長匯報。 各相關(guān)職能科室對查房中提出需要解決的事項要加強(qiáng)督辦，并將承辦進(jìn)展、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。(2)、主治醫(yī)師查房：對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。(3)住院醫(yī)師：對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，參加科室值班。審查對新人院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。(2)主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。(3)住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。(2)下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。(4)查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。(5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。(6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。七、查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管各查。 2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八對一注意”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、批號及用藥后反應(yīng)。 4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。2．手術(shù)室 1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志。 3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。嚴(yán)防將異物遺留在體腔內(nèi)。3．藥房 1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。4．血庫 1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。5．檢驗科 1)采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 5)發(fā)報告時，查對科別、住院號、姓名、主管醫(yī)生、檢驗結(jié)果。2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 4)發(fā)報告時，查對科室、姓名、住院號、診斷結(jié)果。 2)檢查時，查對科別、姓名、性別、部位、條件、時問、角度、劑量。8．理療科及針灸室 1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 3)高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。9．功能科 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)報告時查對科別、姓名、住院號。情況特殊時，有科主任決定邀請院內(nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。 2．對科內(nèi)首次開展的新手術(shù)在臨床使用前必須進(jìn)行論證。 。 5．術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項，護(hù)理要求等，討論情況摘要記錄病歷。搶救工作由當(dāng)辦最高級別醫(yī)師主持，其它醫(yī)師和護(hù)士積極配合，應(yīng)及時填寫病情危重告知知情同意書，向患者家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、風(fēng)險及預(yù)后，取得患者家屬的認(rèn)同并簽署《病情危重告知確認(rèn)書》，原件保存在住院病歷中備案，搶救結(jié)束后要認(rèn)真討論，分析患者病情，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)?；颊咚诳剖覒?yīng)及時向醫(yī)務(wù)科上報危重患者搶救情況記錄。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、及時、準(zhǔn)確、積極、搶救病人。4．醫(yī)師護(hù)士要通力合作，密切配合，搶救過程中允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。對其他科的傷或病，由主治科室負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。6．各科室病區(qū)和急診搶救室必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備、完好。各科醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握本專業(yè)的搶救技術(shù)規(guī)范與流程。 9．因糾紛、斗毆、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員、除應(yīng)積極搶救工作外，同時應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、警務(wù)室、保衛(wèi)科匯報，必要時報公安部門。2．臨床輸血一次用血、各血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。3．醫(yī)院醫(yī)務(wù)科根據(jù)本地區(qū)血液供應(yīng)情況及本院輸血科血液供應(yīng)能力可授權(quán)審批權(quán)限到輸血科（醫(yī)院輸血質(zhì)量委員會辦公室）執(zhí)行。十一、醫(yī)療會診管理制度1．科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。2．科間會診1)、門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。2)、病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。在特別情況下，可電話邀請。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。由科主任提出申請、填寫院外會診邀請函，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準(zhǔn)。會診由科主任主持。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。6．外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，派遣醫(yī)師持外出會診單到邀請單位參加會診。要謙虛謹(jǐn)慎、杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。 7．會診時應(yīng)注意的問題1)、會診申請的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。十二、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度特殊醫(yī)療技術(shù)定義：是指可能對人體健康和生命安全、社會倫理道德、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全產(chǎn)生重大影響的診斷和治療技術(shù)項目。管理權(quán)限： (1)醫(yī)務(wù)科主管全院的特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。對于上級衛(wèi)生行政主管部門審批的項目，在通過院內(nèi)評估之后，上報省衛(wèi)生廳進(jìn)行特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價。需要補(bǔ)充材料的，應(yīng)自收到申請之日起10個工作日內(nèi)通知申請科室；不予受理的，應(yīng)說明理由。十三、病歷書寫要求與制度（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字：患者因病情無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、名族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向，搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（六）住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書，醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄的要求及內(nèi)容。 (2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性等資料等。②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接手檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。⑤發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。(5)個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。②婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況，皮膚，粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）直腸肛門，外生殖器。(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查；應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容：(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。①病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。③診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。有經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)以患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。(5)交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際