【正文】 目 錄醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)“危急值”報(bào)告制度抗菌藥物使用管理制度首診負(fù)責(zé)制臨床醫(yī)師崗位職責(zé)查房制度查對(duì)制度術(shù)前討論制度危重病人搶救工作制度醫(yī)院用血審批制度1醫(yī)療會(huì)診管理制度1特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度1病歷書寫要求與制度1手術(shù)分級(jí)管理制度1手術(shù)安全核查制度1病例討論制度1投訴管理制度1分級(jí)護(hù)理制度1醫(yī)患溝通制度二十、值班、交接班、聽班制度2醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案2新技術(shù)準(zhǔn)入制度 貢山縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)1．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告定義醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害）?？煞譃椋簼撛诓涣际录o傷案、輕度傷案、中度傷案、重度傷案、極重度傷案。一例完整的醫(yī)療不良事件報(bào)告應(yīng)是主動(dòng)的、非處罰性的，能發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動(dòng)避免類似事件發(fā)生。2．醫(yī)療安全（不良）事件分類根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，本院劃分為25類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四大部門。(l)病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脫、自拔事件。(IO)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。(II)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。(12)醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。(14)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)各故障導(dǎo)致的不良事件。(17)治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。(18)傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。(19)病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。(22)針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。(24)傳染病暴發(fā)流行或群體性事件。(25)其它事件：非上列之異常事件。3．建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度應(yīng)堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則。(l)行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。 (2)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。(3)保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)部等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。(4)非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或 他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰。(5)公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請(qǐng)向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于 醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。4．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分析處理、并網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 報(bào)告時(shí)，應(yīng)記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在理的同時(shí)口頭上報(bào)相關(guān)上級(jí)部門，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，醫(yī)務(wù)科每個(gè)月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議分析，并在院務(wù)會(huì)上公布分析處理結(jié)果，并跟蹤處理及改進(jìn)意見的落實(shí)情況，落實(shí)情況列入每個(gè)月科室績(jī)效考核和年終的科主任考評(píng)內(nèi)容。附：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程圖個(gè)人或科室委托相關(guān)部門處理 發(fā)現(xiàn) 反饋具名報(bào)告不良事件醫(yī)務(wù)科報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告行政主管部門提出一般實(shí)施意見組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見5．獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過。對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。二、“危急值”報(bào)告制度 1．“危急值”報(bào)告的意義和目的：是指當(dāng)某種檢驗(yàn)值或檢查結(jié)果高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，相關(guān)檢驗(yàn)檢查科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對(duì)患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果?！拔＜敝怠眻?bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)。促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供及時(shí)可靠依據(jù)，為患者提供有效、及時(shí)的診療服務(wù)。2．“危急值”報(bào)告形式：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗(yàn)檢查部門，采取及時(shí)電話通知相應(yīng)臨床科室。3．“危急值”報(bào)告記錄：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗(yàn)檢查部門，與相應(yīng)接獲信息的臨床科室均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則，雙方必須首先進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中及時(shí)對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做記錄。4．“危急值”報(bào)告程序：(1)檢驗(yàn)、檢查部門：當(dāng)檢驗(yàn)或檢查出現(xiàn)“危急值”時(shí)，操作者首先立即確立檢驗(yàn)、檢查儀器設(shè)備是否正常和操作過程是否規(guī)范，在復(fù)核、確認(rèn)檢驗(yàn)檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的同時(shí)，及時(shí)電話報(bào)告臨床科室，并將檢驗(yàn)（查）結(jié)果發(fā)出；(2)臨床科室：臨床科室人員接到“危急值”報(bào)告電話后，雙方進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后，立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中做記錄；主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師接報(bào)告后，結(jié)合臨床情況必須在半小時(shí)內(nèi)做出相應(yīng)處理，并立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施應(yīng)立即在病程中記錄，原則上不超過6小時(shí)；(3)門診病區(qū)接到危急值直接報(bào)告首診醫(yī)生。 5．如果主管醫(yī)師或值班醫(yī)師結(jié)合臨床情況，認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符和標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查；如復(fù)核結(jié)果一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。對(duì)于同一“危急值”項(xiàng)目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗(yàn)、檢查部門明確“危急值”報(bào)告的時(shí)限和次數(shù)。6．“危急值”報(bào)告制度監(jiān)督與考核：(1)臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織科室人員學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目、“危急值”的范圍和報(bào)告程序，專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度、實(shí)施情況檢查，確保制度落實(shí)到位。(2)“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，未按規(guī)定報(bào)告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定處理。(3)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室將匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，并更具臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報(bào)告制度、工作流程及項(xiàng)目警戒值。三、抗菌藥物使用管理制度（一）、抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)院明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗茵藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序并能嚴(yán)格執(zhí)行。（二）、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制標(biāo)準(zhǔn)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘一兩小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過24小時(shí)（三）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析各科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且平凡超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違反銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（四）、臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)合理使用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%：接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（五）、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 醫(yī)院組織專家組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、（重癥醫(yī)學(xué)科還未建立）等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員和科室績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特護(hù)使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)兩次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。四、首診負(fù)責(zé)制1．首診醫(yī)師對(duì)病人要熱情接待、耐心詢問病情，迅速認(rèn)真檢查病人，準(zhǔn)確書寫門診病歷及診斷意見，及時(shí)提出處理方案。2．對(duì)危重病人要以高度的責(zé)任心、同情心采取迅速和有效的檢查搶救措施，同時(shí)做好各項(xiàng)記錄，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)科室會(huì)診，共同診治。3．對(duì)疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。4．對(duì)年老體弱、危急重癥患者應(yīng)優(yōu)先診治。5．對(duì)患有其他?？萍膊』颊撸自\醫(yī)師應(yīng)在認(rèn)真檢查、準(zhǔn)確記載的基礎(chǔ)上在病歷中詳細(xì)寫明患者病情及轉(zhuǎn)科目的，必要時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員陪同病人前往，保證患者在轉(zhuǎn)科過程中的安全。6．首診醫(yī)師必須加強(qiáng)與住院部相關(guān)科室的溝通，收住患者入院前，應(yīng)與住院部相關(guān)科室取得聯(lián)系，協(xié)商收住病人住院相關(guān)事宜，優(yōu)化患者入院就診流程，應(yīng)優(yōu)先收住危急重癥患者。五、臨床醫(yī)師崗位職責(zé)（一）主任醫(yī)師職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2．定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。3．指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。4．擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5．定期參加門診工作。6．運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7．督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8．指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2．按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。3．掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4．參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。5．主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。7．組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。（三）住院醫(yī)師（士）職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。2．對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。 3．書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。4．向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。 5．住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。 6．參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。