【正文】 導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。3．對(duì)疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員和科室績(jī)效考核重要依據(jù)。醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥分布和耐藥情況等相關(guān)信息。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘一兩小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過24小時(shí)（三）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析各科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且平凡超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違反銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，未按規(guī)定報(bào)告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定處理。 5．如果主管醫(yī)師或值班醫(yī)師結(jié)合臨床情況，認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符和標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查；如復(fù)核結(jié)果一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供及時(shí)可靠依據(jù)，為患者提供有效、及時(shí)的診療服務(wù)。附：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程圖個(gè)人或科室委托相關(guān)部門處理 發(fā)現(xiàn) 反饋具名報(bào)告不良事件醫(yī)務(wù)科報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告行政主管部門提出一般實(shí)施意見組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見5．獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)部等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。3．建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度應(yīng)堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則。(22)針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。(18)傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件。(14)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(IO)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)?？煞譃椋簼撛诓涣际录?、無傷案、輕度傷案、中度傷案、重度傷案、極重度傷案。目 錄醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)“危急值”報(bào)告制度抗菌藥物使用管理制度首診負(fù)責(zé)制臨床醫(yī)師崗位職責(zé)查房制度查對(duì)制度術(shù)前討論制度危重病人搶救工作制度醫(yī)院用血審批制度1醫(yī)療會(huì)診管理制度1特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度1病歷書寫要求與制度1手術(shù)分級(jí)管理制度1手術(shù)安全核查制度1病例討論制度1投訴管理制度1分級(jí)護(hù)理制度1醫(yī)患溝通制度二十、值班、交接班、聽班制度2醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案2新技術(shù)準(zhǔn)入制度 貢山縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)1．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告定義醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。一例完整的醫(yī)療不良事件報(bào)告應(yīng)是主動(dòng)的、非處罰性的，能發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動(dòng)避免類似事件發(fā)生。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(II)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(19)病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。(l)行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。(4)非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或 他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰。4．醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分析處理、并網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。2．“危急值”報(bào)告形式：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗(yàn)檢查部門，采取及時(shí)電話通知相應(yīng)臨床科室。對(duì)于同一“危急值”項(xiàng)目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗(yàn)、檢查部門明確“危急值”報(bào)告的時(shí)限和次數(shù)。(3)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室將匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，并更具臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報(bào)告制度、工作流程及項(xiàng)目警戒值。（四）、臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)合理使用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。（五）、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 醫(yī)院組織專家組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特護(hù)使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)兩次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。4．對(duì)年老體弱、危急重癥患者應(yīng)優(yōu)先診治。2．定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。6．運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。5．主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。2．對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。 6．參加科內(nèi)查房。 7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（四）實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)1．學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，應(yīng)遵守學(xué)校和實(shí)習(xí)單位各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度。 4．實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)提早半小時(shí)進(jìn)入病房，對(duì)經(jīng)管病員進(jìn)行巡視檢查。 5．實(shí)習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即去病房檢查病員的病情。6．實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗(yàn)單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。 9．參加科內(nèi)的有關(guān)病例分析、臨床病例討論、學(xué)術(shù)報(bào)告、死亡病例討論、尸體解剖工作以及必要的會(huì)議等。 12．實(shí)習(xí)醫(yī)生請(qǐng)假除按學(xué)校規(guī)定外，還應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位的請(qǐng)假制度。14．實(shí)習(xí)醫(yī)生要愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國(guó)家財(cái)產(chǎn)，如有損壞，應(yīng)按實(shí)習(xí)單位工作人員損壞賠償制度和處理。16．實(shí)習(xí)生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請(qǐng)假手續(xù)，暫時(shí)離開病房應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。 行政查房要和現(xiàn)場(chǎng)辦公結(jié)合起來，凡能立即解決的問題就地解決，對(duì)暫不能解決的要講明原因或責(zé)成有關(guān)部門限期解決。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度 1．查房頻次及時(shí)限：(1)、科主任、副主任醫(yī)師查房：每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。 3．查房基本規(guī)范：(1)查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。(7)查房時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，對(duì)預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊碳さ那闆r；不應(yīng)該在病人面前談?wù)?，但?duì)上述病情必須向患者家屬講解清楚。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 2)手術(shù)人員手術(shù)前，必須再次查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，填寫病理檢驗(yàn)送檢單，經(jīng)家屬同意簽字后，送病理檢驗(yàn)室檢驗(yàn)。 2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果，質(zhì)控人員再次審核。 3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、檢查結(jié)果。 4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。八、術(shù)前討論制度 l．對(duì)重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜夜餐懻?，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。九、危重病人搶救工作制度 1．各臨床醫(yī)技科室在患者的醫(yī)療救治過程中必需發(fā)揚(yáng)“救死扶傷、實(shí)行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工、密切配合、嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄，迅速果斷處理。3．搶救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。8．有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師，要認(rèn)真向家屬或單位告知患者病情和搶救情況，以及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)維護(hù)患者的知情同意選擇權(quán)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。5．院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。如無醫(yī)院派遣自行外出會(huì)診者，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果自負(fù)。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。要求：科室開展特殊醫(yī)療技術(shù)必須具有相應(yīng)的診療科目，醫(yī)師從事特殊醫(yī)療技術(shù)應(yīng)與其執(zhí)業(yè)范圍相一致。申請(qǐng)和受理：科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫《蘭坪縣人民醫(yī)院臨床應(yīng)用新技術(shù)申報(bào)表》后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室提交的材料進(jìn)行認(rèn)真的審核。（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的書寫內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（四）對(duì)需取得患者書面同意后方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。（五）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。①個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等Ⅱ耆好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史。(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。(2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。．內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科是，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別