【正文】 導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。3．對疑難病例，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或科主任。點評結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員和科室績效考核重要依據(jù)。醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥分布和耐藥情況等相關(guān)信息。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘一兩小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過24小時（三）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且平凡超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違反銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報告制度，未按規(guī)定報告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定處理。 5．如果主管醫(yī)師或值班醫(yī)師結(jié)合臨床情況，認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符和標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查；如復(fù)核結(jié)果一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“己復(fù)查”。促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供及時可靠依據(jù)，為患者提供有效、及時的診療服務(wù)。附：醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程圖個人或科室委托相關(guān)部門處理 發(fā)現(xiàn) 反饋具名報告不良事件醫(yī)務(wù)科報告分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)報告行政主管部門提出一般實施意見組織相關(guān)委員會討論提出重大實施意見5．獎勵機(jī)制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)部等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。3．建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度應(yīng)堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則。(22)針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。(18)傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。(14)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(IO)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)?？煞譃椋簼撛诓涣际录?、無傷案、輕度傷案、中度傷案、重度傷案、極重度傷案。目 錄醫(yī)療安全（不良）事件報告制度知識“危急值”報告制度抗菌藥物使用管理制度首診負(fù)責(zé)制臨床醫(yī)師崗位職責(zé)查房制度查對制度術(shù)前討論制度危重病人搶救工作制度醫(yī)院用血審批制度1醫(yī)療會診管理制度1特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度1病歷書寫要求與制度1手術(shù)分級管理制度1手術(shù)安全核查制度1病例討論制度1投訴管理制度1分級護(hù)理制度1醫(yī)患溝通制度二十、值班、交接班、聽班制度2醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案2新技術(shù)準(zhǔn)入制度 貢山縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度知識1．醫(yī)療安全（不良）事件報告定義醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。一例完整的醫(yī)療不良事件報告應(yīng)是主動的、非處罰性的，能發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動避免類似事件發(fā)生。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(II)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動。(l)行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。(4)非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或 他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。4．醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分析處理、并網(wǎng)絡(luò)報告。對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。2．“危急值”報告形式：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗檢查部門，采取及時電話通知相應(yīng)臨床科室。對于同一“危急值”項目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗、檢查部門明確“危急值”報告的時限和次數(shù)。(3)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室將匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，并更具臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報告制度、工作流程及項目警戒值。（四）、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測合理使用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。（五）、抗菌藥物處方點評制度 醫(yī)院組織專家組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特護(hù)使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)兩次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。4．對年老體弱、危急重癥患者應(yīng)優(yōu)先診治。2．定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。6．運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。5．主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師工作。2．對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。 6．參加科內(nèi)查房。 7．認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。（四）實習(xí)醫(yī)生職責(zé)1．學(xué)生在畢業(yè)實習(xí)期間，應(yīng)遵守學(xué)校和實習(xí)單位各項有關(guān)規(guī)章制度。 4．實習(xí)醫(yī)生在病房實習(xí)時，應(yīng)提早半小時進(jìn)入病房，對經(jīng)管病員進(jìn)行巡視檢查。 5．實習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即去病房檢查病員的病情。6．實習(xí)醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。 9．參加科內(nèi)的有關(guān)病例分析、臨床病例討論、學(xué)術(shù)報告、死亡病例討論、尸體解剖工作以及必要的會議等。 12．實習(xí)醫(yī)生請假除按學(xué)校規(guī)定外，還應(yīng)遵守實習(xí)單位的請假制度。14．實習(xí)醫(yī)生要愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國家財產(chǎn)，如有損壞，應(yīng)按實習(xí)單位工作人員損壞賠償制度和處理。16．實習(xí)生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請假手續(xù)，暫時離開病房應(yīng)立即向上級醫(yī)師或護(hù)士長請假。 行政查房要和現(xiàn)場辦公結(jié)合起來，凡能立即解決的問題就地解決，對暫不能解決的要講明原因或責(zé)成有關(guān)部門限期解決。（二）三級醫(yī)師查房制度 1．查房頻次及時限：(1)、科主任、副主任醫(yī)師查房：每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日兩次。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。 3．查房基本規(guī)范：(1)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(7)查房時應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，對預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊碳さ那闆r；不應(yīng)該在病人面前談?wù)?，但對上述病情必須向患者家屬講解清楚。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 2)手術(shù)人員手術(shù)前，必須再次查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，填寫病理檢驗送檢單，經(jīng)家屬同意簽字后，送病理檢驗室檢驗。 2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 4)檢驗后，查對目的、結(jié)果，質(zhì)控人員再次審核。 3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 3)發(fā)報告時，查對科別、姓名、住院號、檢查結(jié)果。 4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、術(shù)前討論制度 l．對重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時可邀請院外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報醫(yī)務(wù)科審批、備案。九、危重病人搶救工作制度 1．各臨床醫(yī)技科室在患者的醫(yī)療救治過程中必需發(fā)揚(yáng)“救死扶傷、實行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工、密切配合、嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄，迅速果斷處理。3．搶救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時、準(zhǔn)確、完整。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。8．有關(guān)實施搶救的醫(yī)師，要認(rèn)真向家屬或單位告知患者病情和搶救情況，以及風(fēng)險、預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容，切實維護(hù)患者的知情同意選擇權(quán)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。5．院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。院外會診亦可采取電話會診、遠(yuǎn)程視頻會診或書面會診的形式，其程序同前。如無醫(yī)院派遣自行外出會診者，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果自負(fù)。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。要求：科室開展特殊醫(yī)療技術(shù)必須具有相應(yīng)的診療科目，醫(yī)師從事特殊醫(yī)療技術(shù)應(yīng)與其執(zhí)業(yè)范圍相一致。申請和受理：科室項目負(fù)責(zé)人填寫《蘭坪縣人民醫(yī)院臨床應(yīng)用新技術(shù)申報表》后報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室提交的材料進(jìn)行認(rèn)真的審核。（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的書寫內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（四）對需取得患者書面同意后方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。（五）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等Ⅱ耆好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史。(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。(2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。．內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科是，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別