【導(dǎo)讀】一、處方管理制度.........

　　

【正文】 (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)初期預(yù)后判斷等。 (8)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； 2．診療過程的溝通 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方 式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 3．機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第一部分 行政管理制度 — 23— 23 23 三、溝通形式及地點(diǎn) 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷 情況、主 要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 床旁溝通 首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、 初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。 分級(jí)溝通 溝通時(shí) 要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組 (主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士 )共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，科主任主持召開全科會(huì)診， 由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第一部分 行政管理制度 — 24— 24 24 3．集中溝通 對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織 1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在 科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室或示教室。 4．出院訪視溝通 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況并對(duì)出院后用藥及康復(fù)計(jì)劃等進(jìn)行指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)患者對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度。 四、醫(yī)患溝通的方法 1．溝通方法 (1)預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患 者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。 (2)變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 (3)書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 (4)集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第一部分 行政管理制度 — 25— 25 25 (5)協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝 通前，醫(yī)一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 (6)實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過程的理解與支持。 2．溝通原則 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： (1)一個(gè)要求：即對(duì)病人誠(chéng)信、尊重、同情、耐心、關(guān)懷。 (2)二個(gè)技巧：一是傾聽，即多聽家 屬說幾句；二是介紹，即多對(duì)家屬說幾句，介紹病人的病情、預(yù)后發(fā)展情況。 (3)三個(gè)掌握：掌握病人的病情、治療和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)藥費(fèi)用情況；掌握病人及家屬社會(huì)心理因素。 (4)四個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的情緒變化；留意溝通對(duì)象對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和對(duì)交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 (5)四個(gè)避免：避免強(qiáng)求溝通對(duì)象立即接受；避免語言過激；避免過多使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒。 (6)五個(gè)方式：一是預(yù)防為主的針對(duì)性溝通；二是交換對(duì)象溝通(一個(gè)人溝通困難時(shí)再換他人溝通 )；三是集體溝通；四是書面溝通；五是協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通 (即科室全體人員統(tǒng)一思想、統(tǒng)一口徑后進(jìn)行溝通 )。 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第二部分 科室工作 制度 — 26— 26 26 第二部 分 科室工作制度 一、掛號(hào)室工作制度 (一 )門診病人，應(yīng)先掛號(hào)后診病 (危重?fù)尵壤?)。 (二 )掛號(hào)室分科掛號(hào) (小兒先預(yù)檢后掛號(hào) )。 (三 )同時(shí)就診兩個(gè)科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。 (四 )掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。 (五 )每 日 掛號(hào)工作完畢后，做好分科統(tǒng)計(jì)工作。 二、搶救室工作制度 (一 )搶救室專為搶救病員設(shè)置，病員平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出，其他任何情況不得占用。 (二 )一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 (三 )藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 (四 )每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。 (五 )無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。 (六 )每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 (七 )搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 (八 )每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 三、藥品供應(yīng)保管工作制度 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第二部分 科室工作 制度 — 27— 27 27 (一 )計(jì)劃預(yù)算： 藥品的供應(yīng)計(jì)劃 ，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)、工作范圍、各科室請(qǐng)購(gòu)計(jì)劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、儲(chǔ)備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫(kù)人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。 計(jì)劃預(yù)算批準(zhǔn)后，復(fù)寫二份。一份送藥品供應(yīng)部門，作為合同供應(yīng)計(jì)劃，一份存藥劑科備查。 (二 )藥品驗(yàn)收入庫(kù)： 購(gòu)入、調(diào)進(jìn)或退庫(kù)的藥品，應(yīng)由采購(gòu)經(jīng)手人根據(jù)原始單據(jù)填入庫(kù)單，如藥庫(kù)人員兼采購(gòu)人員，則由藥劑科指定適當(dāng)藥劑人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。 驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與原始單據(jù)所載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。 驗(yàn)收入對(duì) 藥品規(guī)格及質(zhì)量性能負(fù)責(zé)檢查，必要時(shí)，進(jìn)行分析化驗(yàn)或校驗(yàn)。 購(gòu)回之藥品應(yīng)及時(shí) (最多不能超過三日 )辦理驗(yàn)收入庫(kù)手續(xù)。 (三 )藥品保管： l、藥庫(kù)應(yīng)按照藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕、霉壞變質(zhì)。 按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分別保管，編號(hào)管理，并設(shè)立庫(kù)存卡隨時(shí)登記，保證賬貨相符。 各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤? 藥庫(kù)門窗應(yīng)注意關(guān)鎖，設(shè)消防設(shè)備，嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。 有關(guān)毒、限劇藥的保管，按?毒、限劇藥管理制度?執(zhí)行。 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第二部分 科室工作 制度 — 28— 28 28 (四 )藥品領(lǐng)發(fā)： 各科室向 藥庫(kù)領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一般應(yīng)定期領(lǐng)取。 各單位應(yīng)填寫正式領(lǐng)物單，方能領(lǐng)取；醫(yī)院各科病房的備用藥品，必須指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)管理，藥劑科要在業(yè)務(wù)上加以指導(dǎo)，并經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量和使用、保管情況。 領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)，如存量不足，先得與使用單位聯(lián)系酌量減發(fā)，添購(gòu)后補(bǔ)發(fā)。 領(lǐng)發(fā)時(shí)按照實(shí)發(fā)數(shù)量詳細(xì)點(diǎn)交，如有不符及時(shí)提出解決，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。 領(lǐng)物單應(yīng)填一式二份，一份作藥庫(kù)登記憑單，一份由領(lǐng)用部門存查。 發(fā)出藥品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記。 有關(guān)毒、限劇藥的領(lǐng)發(fā)，應(yīng)按?毒、限劇藥管理制度?的規(guī)定執(zhí)行。 (五 )統(tǒng)計(jì)報(bào)銷： 藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)做到正確及時(shí)，按期報(bào)送規(guī)定的單位。藥劑科一般做藥品原、進(jìn)、銷、存的數(shù)量品種的統(tǒng)計(jì)，報(bào)表中有關(guān)金額核算應(yīng)由區(qū)人民醫(yī)院管理制度匯編門負(fù)責(zé)協(xié)助。 藥品統(tǒng)計(jì)范圍：藥劑科直接或間 接 掌握的麻醉藥品、 毒、限劇藥及 貴重藥品，藥劑科應(yīng)在月終進(jìn)行一次盤存 ，以處方實(shí)際消耗量 。 毒藥、限劇藥的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，按?接 毒、限劇藥 管理制度?的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，應(yīng)按國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行負(fù)有物資保管責(zé)任的藥庫(kù)人員，在調(diào)動(dòng)或調(diào)整工作時(shí)必須辦 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第二部分 科室工作 制度 — 29— 29 29 理交接手續(xù)。 四、放射科（含 CT 室 )工作制度 (一 )各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。 急診病人隨到隨 檢 。 各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。 (二 )重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。 (三 )重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。 (四 )X 線診斷要密切結(jié)合臨床。 (五 )X 線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部 X 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要使用借片卡。院外借片，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后，辦理借閱手續(xù) ，以保證歸還。 (六 )每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。 (七 )嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。 (八 )注意安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 X 線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。 五、功能科工作制度 (一 )功能檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、內(nèi)窺鏡檢查等。 (二 )需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)有關(guān)醫(yī)師檢診同意。檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約 海原縣人民醫(yī)院管理制度匯編 第二部分 科室工作 制度 — 30— 30 30 時(shí)間 的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。 (三 )及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。 (四 )嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。 (五 )各種檢查記錄應(yīng)保管登記好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。 六、供應(yīng)室工作制度 (一 )及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對(duì)無菌。 (二 )在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月預(yù)算，向有關(guān)科室請(qǐng)領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時(shí)，必須經(jīng)院 長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 (三 )供應(yīng)手續(xù)： 在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃 (基數(shù) )，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。 凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。 各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。 供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時(shí)了解、糾正和補(bǔ)換。 凡沾有膿血的器械，須由科室洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。 凡無菌日期超過一周或封 口已被拆開者，一律不得使用。 (四 )對(duì)準(zhǔn)備器材、