【導讀】產生的問題和矛盾。責任醫(yī)師整改，并向主管院長或質量管理委員會匯報。質控員會議，對各科質控員進行質量培訓、工作檢查及信息反饋。項質控條例進行自查自檢。每月對科室質量控制效果進行綜合評價，針對質量缺陷，制定。和修訂各種質控指標和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認定；故責任追究制度。疑難、危重病人管理；藥物不良反應監(jiān)測；有創(chuàng)診療操作管理。

　　

【正文】 經濟管理組組長：財務科科長，負責財務管理質量檢查。 服務質量管理組組長：工會主席，負責服務質量考核及醫(yī)德醫(yī)風建設。 后勤管理組組長：總務科科長 負責衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。 三、考核內容 每項考核內容 100 分，共性部分：科室管理、財務管理檢查、服務質量考核。 不同部分有 臨床科室：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量檢查 55%+臨床合理用藥檢查 35%+臨床教學 10%）、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質量檢查（門診專業(yè)質量檢查 55%+門診病歷質量檢查 10%+門診部藥品使用管理檢查 35%）、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 口腔：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 55%+臨床教學管理檢查 25%+門診病歷檢查 25%）、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 檢驗科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 75%+臨床教學管理檢查 25%）、醫(yī)院感染管理檢查。 藥劑科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 75%+臨床教學管理檢查 25%）。 麻醉科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護理質量檢查。 體檢中心：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 100%）、護理質量檢查。 康復科、功能科（心電圖 、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 75%+臨床教學管理 25%）。 四、考核方法 醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進行量化考核。 每月 15 日前各考核小組將上月考核結果送醫(yī)院管理科辦公室進行綜合評分。 每月第四周周二下午召開科主任例會一次，將考核結果進行反饋，促進醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。 五、考核結果與科室績效掛鉤。 六、本方案自 2021 年 1 月份起實行。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質量管理實施方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面質量管理實施方案 制 度 內 容 為了牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和全心全意為人民服務的宗旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學發(fā)展觀，不斷加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質量管理實施方案。 一、全 面質量管理的方針與目標 堅持“以人為本”、“以病人為中心”的質量宗旨 ,以質量文化建設為先導，全員參與，以質量持續(xù)改進為重點目標，健全全方位，多層次的質量監(jiān)督管理機制和體系，以追求病人滿意為目標，促進醫(yī)院服務創(chuàng)新發(fā)展。 二、全面質量管理的組織與領導 明確院長是醫(yī)院全面質量管理的第一責任人。其職責是： 主持制定醫(yī)院質量方針、目標； 對醫(yī)院質量管理體系進行策劃，組織落實； 確保質量管理體系所需資源的獲得； 確保各職能部門質量這則與權限明確，對重要問題親自主持協(xié)調； 組織全員質量培訓，培育有醫(yī)院 特色的質量文化； 在質量管理體系運行中，對重點部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全； 定期分析質量形勢，解決存在問題，提高服務滿意度； 對質量管理體系每年進行評審，并不斷改進。 三、全面質量管理的主要工作與指標任務 健全醫(yī)院全面質量管理方案； 在醫(yī)院全面質量管理總體方案的統(tǒng)一指導下，形成符合本院工作實際的系列子方案，在主管院長的領導下，有負責部門的負責人具體組織實施。 醫(yī)院全面質量管理的主要指標任務： 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2021 版）》的要求，結合我院實際，努力完成以下工作指標任務： 法 定傳染病報告率 100％； 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％； 完成政府指令性任務比例 100％； 入院診斷與出院診斷符合率≥ 95％； 手術前后診斷符合率≥ 95％； 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60%； 放射診斷報告與手術符合率≥ 92％； 超聲診斷報告與手術符合率≥ 90％； 急危重病人搶救成功率≥ 80％； 病房危重病人搶救成功率≥ 84％； 無菌手術切口甲級愈合率≥ 97％； 麻醉死亡率≤ ％； 甲級病歷率≥ 90％； 門診病歷書寫合格率≥ 90％ 門診處方 合格率≥ 95％； 醫(yī)院感染率≤ 10％； 醫(yī)院感染漏報率≤ 10％； 法定傳染病報告率 100％ 院內急會診到位時間≤ 10 分鐘； 院內一般會診到位時間≤ 24 小時； 急診留觀時間≤ 48 小時； 急救物品完好率 100％； 住院產婦死亡率≤ ％； 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％； 三基考核達標率 100％； 輸血前談話簽字率 100％； 輸血前經血液傳播疾病檢測率 100％； 有形成份血使用率＞ 90％； 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤ 48 小時； 平均住院日≤ 15 天； 擇期手術患者術前平 均住院日≤ 3 天 病床使用率 8593％； 病床周轉次數(shù)≥ 19 次 /年； 藥品收入占總收入的比例為≤ 45％； 基礎護理合格率≥ 90％； 危重患者護理合格率 90％； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％； 職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥ 85％； 病人綜合滿意度≥ 85％； 四、全面質量管理工作的檢查監(jiān)督與實施 堅持質量教育制度，充分利用院周會和科晨會，以及科主任例會和護士長例會等形式進行全員性的質量教育活動。同時根據(jù)“質量教育方案”計劃，積極開展系統(tǒng)性質量教育專題講座和培訓班，講授質量教育課程，并定期進行考 試、考核，把考試、考核成績納入專業(yè)技術人員年終綜合考評，作為晉升定級的主要依據(jù)。 把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質量管理相結合。開展職業(yè)道德教育使醫(yī)務人員牢固樹立全心全意為人民服務的思想，在醫(yī)療服務活動中，同情病人、克服困難、盡職盡責、無私奉獻。 有組織、有計劃地開展年度績效考評。根據(jù)院科兩級質量管理目標責任書，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的有關技術知識和技術標準，由醫(yī)院質量管理委員會主任或副主任主持，院辦公室具體負責組織實施對各部門、各科室的指標完成情況進行半年或年終綜合考評，輔以必要的現(xiàn)場檢查。 加強全體職工工作中 的自查及各科室內部經常性運行質量的檢查，尤其是科室間要聯(lián)手對關鍵環(huán)節(jié)、質控重點進行確認，以保證服務質量。 將病人滿意與不滿意為標準推進質量的持續(xù)改進。 認真對待病人的評價，積極迎接上級主管部門和有關部門定期對醫(yī)院醫(yī)療質量進行綜合考評與評比，對綜合考評和評比的結果，特別是藥品價格、大型檢查收費與陽性率、診次及住院費用，以及主要單病種平均住院日和收費水平，進行公示，接受社會各界監(jiān)督，爭取讓政府、社會與醫(yī)院三方滿意。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理實施計劃 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理實施計劃 制 度 內 容 為了貫徹落實好醫(yī)院全面醫(yī)療質量控制實施方案，特制定全面醫(yī)療質量管理實施計劃。 一、基礎醫(yī)療質量管理 重視對中青年意識的培育及考核，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。利用業(yè)務查房、月考核等多種機會，考核醫(yī)學基礎知識及專業(yè)領域的新動態(tài)、新知識、新技術等；開展形式多樣的業(yè)務學術活動，不斷提高年輕醫(yī)師的業(yè)務素質。 抓好“三基”、“三嚴”培訓，促進醫(yī)療質量提高。醫(yī)務科每年 制定年度三基培訓計劃，臨床醫(yī)技科室制定實施計劃；進行全院中、初級醫(yī)務人員三基知識考試；徒手心肺復蘇技術和十三項技能操作隨時進行培訓和考核，做到全員參與，人人達標。 病歷書寫規(guī)范化。每年對新進人員進行上崗前病歷書寫規(guī)范講座。病案質量由醫(yī)療質量委員會、病案質量委員會、科主任、質控員把關。運行病歷由醫(yī)務科、質控科工作人員進行檢查，出科病歷由終末病案質控專家進行檢查，質控科每月總結反饋。 二、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理 注重抓好首診負責、三基醫(yī)師查房、疑難病例討論、手術審批、術前討論、會診、危重病人搶救等十三項核心醫(yī) 療質量和醫(yī)療安全工作制度等環(huán)節(jié)質量的控制。 堅持開展經常性的質量教育活動，業(yè)務院長、醫(yī)務科長在每月、每季考核的基礎上，利用科主任會議等，對全員進行經常性、全方位的醫(yī)療質量教育。各科室每月安排一次質量教育會議，總結反饋上月科室質量控制情況，安排下月質量管理重點。 醫(yī)務科工作人員每日巡查住院的危重病人，并及時組織疑難病例會診、搶救工作，有針對性地組織專題討論會，促進醫(yī)療質量的提高。 建立重大醫(yī)療事項請示報告制度，病房重點病人管理制度。醫(yī)務科經常性深入臨床、醫(yī)技科室，協(xié)調、組織、指揮醫(yī)療工作，把好質量 關。 抓好醫(yī)療缺陷管理，杜絕醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生。醫(yī)療安全工作要做到警鐘長鳴，臨床醫(yī)技科室堅持每月一次的醫(yī)療安全教育活動，定期總結科室醫(yī)療安全工作，查找安全隱患，防患于未然。 質控科每周抽查運行病歷，存在問題及時反饋，同時建立科主任負責的科室病歷審查制度。不合格病歷及時修正、補充，務必做到“不合格病歷不出科”。 三、終末質量管理 抓醫(yī)療工作效率指標的全面完成。重點是平均住院日、病床使用率、床位周轉率、搶救成功率、診斷符合率及治愈率等。信息科每月統(tǒng)計分析，反饋臨床醫(yī)技科室，以保證診斷正確、及時，治 療有效、徹底，爭取用較低的費用、較短的療程解除病人的痛苦。 院級終末病案質控專家負責審核全部出科病歷，每月進行總結。 醫(yī)德醫(yī)風及服務缺陷納入月考評范疇。 按照“質量監(jiān)督檢查評價制度”及“科室綜合目標考核方案”對醫(yī)療質量、任務指標等內容全面考核，與科室績效掛鉤，用經濟手段調控，促進醫(yī)療質量全面提高。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無