【正文】 ④ 診治中的注意事項(xiàng)。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （ 12）門診登記。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 建議?？凭驮\； ② 請上級醫(yī)師診視； ③ 收住院。 （ 4）合理檢查 ，申請單書寫規(guī)范。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。 （三）科室質(zhì)量控制小組每月召開 1－ 2 次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長，護(hù)士長任副組長，質(zhì)控員由 1～ 2 名主治醫(yī)師以上（含主治 醫(yī)師）職稱人員和 1 名護(hù)士組成。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見。 （ 6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長兼任。 （四）質(zhì)量管理部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級質(zhì)量管理規(guī)范。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 既 往 史 既往相關(guān)病史、藥物過敏史。 附錄 無 4 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制 度 內(nèi) 容 質(zhì)控要點(diǎn)： 一般項(xiàng)目 封面項(xiàng)目填寫齊全，如：姓名、性別 、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。 附錄 無 3 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例 制 度 內(nèi) 容 首頁信息未 填寫（空白）； 漏報(bào)傳染??； 缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫（含 24 小時(shí)內(nèi)入、出院記錄， 24 小時(shí)內(nèi)的入院死亡記錄）。 附錄 無 2 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制度名稱： 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制 度 內(nèi) 容 運(yùn)行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報(bào)告單、申請單和診斷證明等 終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。各種處罰、獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)到人。 定期公示不良醫(yī)療文件。 定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室、質(zhì)控過程中產(chǎn)生的問題和矛盾。 定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控員會(huì)議，對各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。 二級質(zhì)控：科級質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。 重要醫(yī)療制度的運(yùn)行情況：首診負(fù)責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級查房制度、會(huì)議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制 度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 入院記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 入院記錄缺初步診斷； 缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃； 首程 8 小時(shí)內(nèi)未完成； 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）； 缺搶救記錄； 未在 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄； 1搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名、職稱； 1缺死亡前搶救記錄； 1住院 2 周以上缺高職人員查房記錄； 1擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)； 1中等以上 手術(shù)無術(shù)前討論記錄； 1開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)； 1缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄； 1缺麻醉記錄單； 1使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。 就診時(shí)間 年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。 查 體 一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查 初步診斷 診斷術(shù)語準(zhǔn)確 處 理 包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。 附錄 無 5 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制 度 內(nèi) 容 1 總則 編制目的 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實(shí) “ 以人為本 ” 的科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持 “ 以病人為中心 ” ，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。其主要工作職責(zé)是： （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) （ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科 （ 1）對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。 （ 5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室 1～ 2 名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。由科主任、護(hù)士長督辦落實(shí)。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求： （一）門診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 收住院； ② 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外， ① 普通病人應(yīng)有：診斷及其 診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯? （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。 （ 4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車 送或陪護(hù)。 （ 4）急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （ 3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （ 4）死亡 —— 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)將病案歸檔。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 （ 4）根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。 （ 2）術(shù)中管理良好，按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。 （四）血液凈化管理 （ 1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理 。 （ 5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。 （ 4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （ 3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn)確完整。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級別與病情相符。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 考核主要通過以下途徑： （一）科室上報(bào)質(zhì)量自查材料。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。 從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)意識，同時(shí)使其熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 制定病案質(zhì)量控制方案。 每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。 定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科 室對病案管理工作的意見和建議。 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。