【正文】 全面樹立和落實 “ 以人為本 ” 的科學發(fā)展觀，堅持 “ 以病人為中心 ” ，把持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內容，不斷提高醫(yī)療服務整體水平和質量，為人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全、便攜和經(jīng)濟的醫(yī)療服務。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院 醫(yī)師簽名。 查 體 一般情況、與本次疾病有關的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查 初步診斷 診斷術語準確 處 理 包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。 現(xiàn) 病 史 病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關系，臨床診治效果如何。 就診時間 年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 入院記錄未在 24 小時內完成； 入院記錄缺初步診斷； 缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃； 首程 8 小時內未完成； 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）； 缺搶救記錄； 未在 6 小時內補搶救記錄； 1搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名、職稱； 1缺死亡前搶救記錄； 1住院 2 周以上缺高職人員查房記錄； 1擇期手術無術前小結； 1中等以上 手術無術前討論記錄； 1開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認； 1缺手術前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄； 1缺麻醉記錄單； 1使用自費項目（包括自費藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 重要醫(yī)療制度的運行情況：首診負責制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級查房制度、會議制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制 度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術、重大手術、致殘手術上報審批制度、醫(yī)療事故責任追究制度。 三級質控：院級質控，醫(yī)院質控科和醫(yī)療質量管理委員會組織院級質控人員定期進行全院醫(yī)療質量督查，了解全院的醫(yī)療質量；不定期召開醫(yī)院質控會議，通達和討論醫(yī)院的質控情況；根據(jù)反饋結果和實際抽檢情況及時調整和修訂各種質控指標和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認定； 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 二級質控：科級質控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質控小組，質控員應積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護理、技術質量情況，為科室的質量負責。 附錄 無 1 三 級質控體系 制度名稱： 三級質控體系 制 度 內 容 一級質控：全員質控，醫(yī)院全員人人做到自我質控，嚴格按照我院各項質控條例進行 自查自檢。 不定期檢查各科質控小組工作，不定期組織質控員培訓，及召開全院質控員會議，對各科質控員進行質量培訓、工作檢查及信息反饋。 醫(yī)院各環(huán)節(jié)質量檢查與經(jīng)濟掛鉤，負責獎懲措施的實施督促及解釋工作。 定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施，并向主管院長或質量管理委員會匯報。 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質控科 ................................................................................... 醫(yī)療質量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級質控體系 ........................................................................................................ 質控重點環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運行病歷質控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門診病歷質控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 ...................................................................... 病案質量管理委員會工作計劃 .......................................................................... 病案質量管理委員會工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療質量管理委員會工作計劃 .......................................................................... 醫(yī)療質量管理委員會工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................................................ 醫(yī)療安全教育制度 ................................................................................................ 醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質量 管理實施方案 ..................................................... ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理實施計劃 ............................................. 質 控 科 醫(yī)療質量控制科工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質量控制科工作制度 制 度 內 容 在主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行監(jiān)控。 定期收集各質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室、質控過程中產生的問題和矛盾。 定期抽查臨床科室終末質量檢查對存在的問題，提出干預措施，讓其責任醫(yī)師整改，并向主 管院長或質量管理委員會匯報。 定期公示不良醫(yī)療文件。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。各種處罰、獎勵落實到人。每月對科室質量控制效果進行綜合評價，針對質量缺陷，制定整改計劃。 附錄 無 2 質控重點環(huán)節(jié) 制度名稱： 質控重點環(huán)節(jié) 制 度 內 容 運行醫(yī)療文書的質控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報告單、申請單和診斷證明等 終末醫(yī)療文書的質控：對各種進入病案室的醫(yī)療文書進行質控。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程： （ 1）疑難、危重病人管理； （ 2）圍手術期管理； （ 3）輸血管理； （ 4）血液凈化管理； （ 5）藥物不良反應監(jiān)測； （ 6）有創(chuàng)診療操作管理。 附錄 無 3 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運行病歷質控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質控條例 制 度 內 容 首頁信息未 填寫（空白）； 漏報傳染?。? 缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫（含 24 小時內入、出院記錄， 24 小時內的入院死亡記錄）。 缺手術記錄； 2特殊情況下由一助書寫手術記錄術者未簽名； 2手術記錄未在術后 24 小時內完成； 2缺手術知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名； 2自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名； 2缺交（接）班記錄； 2交接班記錄未在 24 小時內完成； 2缺轉出（入 ）院記錄； 2缺死亡討論記錄； 2病程記錄 48 小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄； 放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字； 3醫(yī)囑有涂改； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名； 3危重病人缺高職人員查房記錄； 3疑難病歷缺高職人員查房記錄； 3缺出院（死亡）記錄； 3出院（死亡）記錄未在 24 小時內完成； 3產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 3缺乏對診斷、治療起決定性的輔助檢查報告； 病歷中 摹仿或替他人簽名； 4有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤； 4病歷內容有明顯涂改； 4病在缺頁或不完整； 4缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字； 4尸檢記錄及家屬同意意見及簽字； 4病歷評分 80 分。 附錄 無 4 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質控條例 制 度 內 容 質控要點：