【正文】 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。信息科每月統(tǒng)計分析，反饋臨床醫(yī)技科室，以保證診斷正確、及時，治 療有效、徹底，爭取用較低的費(fèi)用、較短的療程解除病人的痛苦。 質(zhì)控科每周抽查運(yùn)行病歷，存在問題及時反饋，同時建立科主任負(fù)責(zé)的科室病歷審查制度。 建立重大醫(yī)療事項請示報告制度，病房重點(diǎn)病人管理制度。 二、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理 注重抓好首診負(fù)責(zé)、三基醫(yī)師查房、疑難病例討論、手術(shù)審批、術(shù)前討論、會診、危重病人搶救等十三項核心醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。 病歷書寫規(guī)范化。 一、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 重視對中青年意識的培育及考核，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 將病人滿意與不滿意為標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。開展職業(yè)道德教育使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，在醫(yī)療服務(wù)活動中，同情病人、克服困難、盡職盡責(zé)、無私奉獻(xiàn)。 三、全面質(zhì)量管理的主要工作與指標(biāo)任務(wù) 健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案； 在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導(dǎo)下，形成符合本院工作實際的系列子方案，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有負(fù)責(zé)部門的負(fù)責(zé)人具體組織實施。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案 制 度 內(nèi) 容 為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質(zhì)量管理實施方案。 每月第四周周二下午召開科主任例會一次，將考核結(jié)果進(jìn)行反饋，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 體檢中心：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%）、護(hù)理質(zhì)量檢查。 口腔：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 55%+臨床教學(xué)管理檢查 25%+門診病歷檢查 25%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。 后勤管理組組長：總務(wù)科科長 負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。 護(hù)理組組長：護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查。 醫(yī)務(wù)管理組分工： 醫(yī)務(wù)科主任：負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查； 醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)臨床教學(xué)檢查； 大外科主任：負(fù)責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì)量檢查； 大內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)急診科、檢驗科專業(yè)質(zhì)量檢查； 工會主席：負(fù)責(zé)康復(fù) 、理療 科專業(yè)質(zhì)量檢查； 護(hù)理部副主任：負(fù)責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 藥事委辦公室主任、 臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事 ：負(fù)責(zé)超聲科 、藥劑科、放射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 質(zhì)量監(jiān)控組組長：質(zhì)控辦主任 質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)臨床科室質(zhì)量檢查； 質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量檢查及門診病歷質(zhì)量檢查； 臨床藥事管理組組長：藥事委主任 負(fù)責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用管理質(zhì)量檢查。 附錄 無 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 制度名稱： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 制 度 內(nèi) 容 一、指導(dǎo)思想 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及相關(guān)配套文件要求，為了加強(qiáng)醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī) 療安全，特制定本院醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系的考核方案。 醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點(diǎn)放在不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識上，持續(xù)改 進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 說明 本制度自制訂日起，每一年 修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 診療活動實行三級醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負(fù)責(zé)制。 各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項醫(yī)療制度，技術(shù)精益求精，不斷提高技術(shù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)能力。 附錄 無 醫(yī)療安全管理制度 制 度名稱： 醫(yī)療安全管理制度 制 度 內(nèi) 容 醫(yī)療服務(wù)的對象是病人，每個醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會議、質(zhì)控員會議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度 制 度 內(nèi) 容 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過程參與的質(zhì)量意識，強(qiáng)化各級各類人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。 每月組織對醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。 每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。 制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實施。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會工作制度 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會工作制度 制 度 內(nèi) 容 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。 每月對運(yùn)行病歷和終末病案的檢查情況進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制 度 內(nèi) 容 一、入院信息的確認(rèn) １．生命體征及病情的判斷確認(rèn)入院陪送方式 ２．入院指征 ３．聯(lián)系床位 二、治療前信息的確認(rèn) １．患者身份 ２．診斷及治療指征 ３．治療方案及治療耐受度 ４．治療實施者資質(zhì) ５．患方期望值及與患方的知情告知記錄 ６．特殊情況院方的審批 三、治療中信息的確認(rèn) １．與疾病預(yù)先情況判斷的差異 ２．治療方式危險性的判斷 ３．治療方式最佳性的判斷 ４．治療中患者生命體征、病情的變化 四、治療后信息的確認(rèn) １．病情變化 ２．療效的判定 ３．患方期望值的滿足度 ４．并發(fā)癥及不良事件的判定 五、出院信息的確認(rèn) １．出院指征 ２．出院手續(xù)的提交 ３．出院辦理流程的告 知 ４．隨訪時間、注意事項的告知 六、糾紛、差錯時信息的確認(rèn) １．及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴(kuò)大化 ２．及時向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報避免事態(tài)的失控 ３．及時記錄相關(guān)信息 ４．妥善保全各種書證、物證等證據(jù) 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨 床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。 每年對新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。 （四）檢查科室終末病案情況。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。 4 監(jiān)測指標(biāo) 入院診斷與出院診斷符合率 ≥95% 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 臨床與病理診斷符合率 ≥90% 急診危重病人搶救成功率 ≥80% 病房危重病人搶救成功率 ≥84% 無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲級病案率 ≥90% 門診病歷書寫合格率 ≥90% 門診處方合格率 ≥95% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 法定傳染病報告率 100% 醫(yī)院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 醫(yī)院感染漏報率 ≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 5 考核和獎懲 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對每個醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。 （八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報告后組織討論。 （四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。 （二）嚴(yán)格三級查房制度。 （ 2）開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。 （ 3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。 （ 4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。 （ 6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。 （ 2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （二）圍手術(shù)期管理 （ 1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。 （ 3）會診、討論、診療方案細(xì)致全面。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 ③ 按診療常規(guī)做好術(shù)后 處理。 ③ 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。 （三）入院后 1 周未確診者，必須 進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。 （ 3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （ 3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （ 2）分診護(hù)士：對危重病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就 診；復(fù)查再分診，保證患者專科專治。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼 續(xù)治療。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則；