【文章內(nèi)容簡介】 未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （ 4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車 送或陪護(hù)。 病房醫(yī)療 （一） 24 小時內(nèi) （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （ 3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （ 4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。 （二）入院三天內(nèi) （ 1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （ 2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 （三）入院后 1 周未確診者，必須 進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 （四）治療措施 （ 1）藥物治療 ① 藥物選擇：制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 ② 用藥后注意觀察療效。 ③ 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （ 2）手術(shù)治療 ① 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。 ② 按手術(shù)常規(guī)操作。 ③ 按診療常規(guī)做好術(shù)后 處理。 （ 3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （五）轉(zhuǎn)歸 （ 1）治愈 —— 出院，專科門診隨訪。 （ 2）好轉(zhuǎn) —— ?？崎T診隨訪。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （ 4）死亡 —— 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。 出院 （一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理 （一）疑難、危重病人管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報審批制度。 （ 2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。 （ 3）會診、討論、診療方案細(xì)致全面。 （ 4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。 （ 5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報告。 （ 6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務(wù)科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。 （二）圍手術(shù)期管理 （ 1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。 （ 2）術(shù)中管理良好，按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施。 （ 3）術(shù)后處置良好，按專科術(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 （三）輸血管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床 24 小時供血。 （ 2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。 （ 4）輸血前談話簽字率 100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率 100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。 （四）血液凈化管理 （ 1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理 。 （ 2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程合理。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （ 4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。 （ 5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。 （五）藥物不良反應(yīng)檢測 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦法。 （ 2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機(jī)構(gòu)。 （ 3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。 （ 4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。 （ 5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （ 4）診療操作后觀察處理規(guī)范。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。 （ 2）開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。 （ 3）醫(yī)學(xué)倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。 （ 4）學(xué)術(shù)委員會對新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。 質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度 （一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 （二）嚴(yán)格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 （三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。 （四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準(zhǔn)確完整。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù) 前討論制度，以確保手術(shù)安全。 （八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報告后組織討論。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級別與病情相符。 （十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實(shí)加強(qiáng)對患者病歷資料的規(guī)范管理。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。 （十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救的預(yù)案。 （十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案 ,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 4 監(jiān)測指標(biāo) 入院診斷與出院診斷符合率 ≥95% 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 臨床與病理診斷符合率 ≥90% 急診危重病人搶救成功率 ≥80% 病房危重病人搶救成功率 ≥84% 無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲級病案率 ≥90% 門診病歷書寫合格率 ≥90% 門診處方合格率 ≥95% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 法定傳染病報告率 100% 醫(yī)院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 醫(yī)院感染漏報率 ≤10% 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 5 考核和獎懲 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對每個醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量 9 項。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。 考核主要通過以下途徑： （一）科室上報質(zhì)量自查材料。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。 （三）抽查科室運(yùn)行病歷情況。 （四）檢查科室終末病案情況。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。 6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育 和培訓(xùn)。 每年對各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 每年對新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。 從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。并進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨 床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)。 每年不定期召開科主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制 度 內(nèi) 容 一、入院信息的確認(rèn) １．生命體征及