【文章內(nèi)容簡介】 未能確診，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。 （ 4）當患者需入院診治時，應由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車 送或陪護。 病房醫(yī)療 （一） 24 小時內(nèi) （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應給予初步處理。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （ 3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （ 4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。 （二）入院三天內(nèi) （ 1）確診者按診療常規(guī)進行。 （ 2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 （三）入院后 1 周未確診者，必須 進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 （四）治療措施 （ 1）藥物治療 ① 藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；加強抗生素的合理使用。 ② 用藥后注意觀察療效。 ③ 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （ 2）手術治療 ① 術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批。 ② 按手術常規(guī)操作。 ③ 按診療常規(guī)做好術后 處理。 （ 3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （五）轉歸 （ 1）治愈 —— 出院，?？崎T診隨訪。 （ 2）好轉 —— ?？崎T診隨訪。 （ 3）未愈 —— 患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。 （ 4）死亡 —— 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。 出院 （一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。 （二）好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項，并批準方可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理 （一）疑難、危重病人管理 （ 1）嚴格執(zhí)行危重病人、重大手術、致殘手術、新開展技術、科研手術上報審批制度。 （ 2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設施的使用；及時上報危重病人的診治情況。 （ 3）會診、討論、診療方案細致全面。 （ 4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 （ 5）重危病人應床邊交接班，每天有交接班報告。 （ 6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。 （二）圍手術期管理 （ 1）術前準備充分；術前談話詳細，知情到位；準備充分。 （ 2）術中管理良好，按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院手術室質(zhì)量管理標準》實施。 （ 3）術后處置良好，按專科術后診療護理常規(guī)執(zhí)行。 （三）輸血管理 （ 1）嚴格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床 24 小時供血。 （ 2）嚴格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （ 3）嚴格執(zhí)行輸血責任管理，科主任、副主任為輸血責任人。 （ 4）輸血前談話簽字率 100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率 100％，配血記錄要配血、復核雙人簽字。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。 （四）血液凈化管理 （ 1）血液凈化室設施、人員符合要求，布局合理 。 （ 2）血液透析病人適應癥認定過程合理。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （ 4）血液透析機與水處理符合規(guī)范化要求。 （ 5）血液透析耗材復用管理規(guī)范。 （五）藥物不良反應檢測 （ 1）嚴格執(zhí)行國家藥品不良反應監(jiān)測辦法。 （ 2）有藥品不良反應檢測組織機構。 （ 3）開展藥物不良反應監(jiān)測。 （ 4）藥物不良反應登記記錄完整。 （ 5）藥物不良反應上報和處理及時。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴格掌握適應癥。 （ 2）嚴格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術前談話、知情同意履行簽字程序。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （ 4）診療操作后觀察處理規(guī)范。 新技術、新業(yè)務準入管理 （ 1）新技術、新業(yè)務準入管理制度。 （ 2）開展的新技術、新業(yè)務符合國家有關法律、法規(guī)要求。 （ 3）醫(yī)學倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學倫理的項目進行社傳播倫理方面的論證。 （ 4）學術委員會對新開展的新技術、新業(yè)務進行科學性、安全性、有效性和適宜性論證。 質(zhì)量管理與改進的相關制度 （一）首診負責制，首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉入相關科室。 （二）嚴格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 （三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務主管部門組織全院相關科室討論。 （四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準確完整。 （六）嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術的級別、項目和范圍，醫(yī)務人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術。 （七）術前討論制度：中等以上手術嚴格執(zhí)行術 前討論制度，以確保手術安全。 （八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應在尸檢報告后組織討論。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標準實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。 （十）各類醫(yī)務人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前均要嚴格執(zhí)行各項查對制度。 （十一）醫(yī)務人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。 （十二）嚴格執(zhí)行交接班制度，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。 （十三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。 （十四）新開展的手術、重大手術、致殘手術應實行上報審批制度，并組織進行術前討論，確定手術方案和麻醉方法，可能存在的風險及應急搶救的預案。 （十五）有醫(yī)療安全管理機構和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處理預案 ,嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。 4 監(jiān)測指標 入院診斷與出院診斷符合率 ≥95% 手術前后診斷符合率 ≥95% 臨床與病理診斷符合率 ≥90% 急診危重病人搶救成功率 ≥80% 病房危重病人搶救成功率 ≥84% 無菌手術切口甲級愈合率 ≥97% 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 活產(chǎn)新生兒死亡率＜ % 麻醉死亡率 ≤% 甲級病案率 ≥90% 門診病歷書寫合格率 ≥90% 門診處方合格率 ≥95% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 法定傳染病報告率 100% 醫(yī)院感染率 ≤10% 尸解率 ≥2% 醫(yī)院感染漏報率 ≤10% 治愈好轉率 ≥90% 5 考核和獎懲 每月由醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負責對每個醫(yī)療組進行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。 具體考核標準依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風、護理質(zhì)量 9 項。 醫(yī)務科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處理。 考核主要通過以下途徑： （一）科室上報質(zhì)量自查材料。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實情況和運行質(zhì)量情況。 （三）抽查科室運行病歷情況。 （四）檢查科室終末病案情況。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。 6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對不同層次的醫(yī)務人員，采取不同方式進行教育 和培訓。 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓。 每年對新進入臨床的住院醫(yī)師進行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓。 從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹、細致、準確的工作作風。并進行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理條例》等相關醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓。 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨 床科室講解有關醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務學習，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學習，并有針對性的對反復出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學習。 每年不定期召開科主任、護士長、質(zhì)控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進行分析總結，并提出改進措施。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 制 度 內(nèi) 容 一、入院信息的確認 １．生命體征及