【正文】 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科工作 崗位 管理 制度 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 質(zhì)控科 ................................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 ................................................................................... 三 級(jí)質(zhì)控體系 ........................................................................................................ 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) ........................................................................................................ ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī) 院門診病歷質(zhì)控條例 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 ...................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 .......................................................................... 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 .......................................................................... 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................................................ 醫(yī)療安全教育制度 ................................................................................................ 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 .............................................................. ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面質(zhì)量 管理實(shí)施方案 ..................................................... ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 ............................................. 質(zhì) 控 科 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 制 度 內(nèi) 容 在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室、質(zhì)控過程中產(chǎn)生的問題和矛盾。 定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對(duì)存在的問題，提出干預(yù)措施，讓其責(zé)任醫(yī)師整改，并向主 管院長或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟(jì)掛鉤，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲措施的實(shí)施督促及解釋工作。 定期公示不良醫(yī)療文件。 不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控員會(huì)議，對(duì)各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 1 三 級(jí)質(zhì)控體系 制度名稱： 三級(jí)質(zhì)控體系 制 度 內(nèi) 容 一級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各項(xiàng)質(zhì)控條例進(jìn)行 自查自檢。各種處罰、獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)到人。 二級(jí)質(zhì)控：科級(jí)質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。每月對(duì)科室質(zhì)量控制效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)質(zhì)量缺陷，制定整改計(jì)劃。 三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情況及時(shí)調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定； 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 2 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制度名稱： 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制 度 內(nèi) 容 運(yùn)行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報(bào)告單、申請(qǐng)單和診斷證明等 終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對(duì)各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。 重要醫(yī)療制度的運(yùn)行情況：首診負(fù)責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級(jí)查房制度、會(huì)議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制 度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程： （ 1）疑難、危重病人管理； （ 2）圍手術(shù)期管理； （ 3）輸血管理； （ 4）血液凈化管理； （ 5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)； （ 6）有創(chuàng)診療操作管理。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 3 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例 制 度 內(nèi) 容 首頁信息未 填寫（空白）； 漏報(bào)傳染病； 缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫（含 24 小時(shí)內(nèi)入、出院記錄， 24 小時(shí)內(nèi)的入院死亡記錄）。 入院記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 入院記錄缺初步診斷； 缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃； 首程 8 小時(shí)內(nèi)未完成； 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）； 缺搶救記錄； 未在 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄； 1搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱； 1缺死亡前搶救記錄； 1住院 2 周以上缺高職人員查房記錄； 1擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)； 1中等以上 手術(shù)無術(shù)前討論記錄； 1開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)； 1缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄； 1缺麻醉記錄單； 1使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。 缺手術(shù)記錄； 2特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名； 2手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名； 2自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見及簽名； 2缺交（接）班記錄； 2交接班記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 2缺轉(zhuǎn)出（入 ）院記錄； 2缺死亡討論記錄； 2病程記錄 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字； 3醫(yī)囑有涂改； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名； 3有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名； 3危重病人缺高職人員查房記錄； 3疑難病歷缺高職人員查房記錄； 3缺出院（死亡）記錄； 3出院（死亡）記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成； 3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??； 3缺乏對(duì)診斷、治療起決定性的輔助檢查報(bào)告； 病歷中 摹仿或替他人簽名； 4有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 4病歷內(nèi)容有明顯涂改； 4病在缺頁或不完整； 4缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字； 4尸檢記錄及家屬同意意見及簽字； 4病歷評(píng)分 80 分。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 4 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制 度 內(nèi) 容 質(zhì)控要點(diǎn)： 一般項(xiàng)目 封面項(xiàng)目填寫齊全，如：姓名、性別 、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。 就診時(shí)間 年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。 主 訴 簡明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。 現(xiàn) 病 史 病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。 既 往 史 既往相關(guān)病史、藥物過敏史。 查 體 一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查