【正文】 和存在問題；定期按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民病歷書寫規(guī)范》對歸檔病歷、現(xiàn)運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見。 定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科 室對病案管理工作的意見和建議。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。 組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制 專家每天對終末病案的評審檢查。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會工作計劃 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會工作計劃 制 度 內(nèi) 容 制定病案質(zhì)量控制方案。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學(xué)習(xí)。 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。 從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹、細致、準確的工作作風(fēng)。 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。 （三）抽查科室運行病歷情況。 考核主要通過以下途徑： （一）科室上報質(zhì)量自查材料。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 具體考核標準依據(jù)《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。 （十五）有醫(yī)療安全管理機構(gòu)和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案 ,嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 （十三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標準實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴格執(zhí)行術(shù) 前討論制度，以確保手術(shù)安全。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準確完整。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記 錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。 質(zhì)量管理與改進的相關(guān)制度 （一）首診負責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 （ 3）醫(yī)學(xué)倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項目進行社傳播倫理方面的論證。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)） （ 1）嚴格掌握適應(yīng)癥。 （ 4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。 （ 2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機構(gòu)。 （ 5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。 （ 3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。 （四）血液凈化管理 （ 1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理 。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 3）嚴格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。 （三）輸血管理 （ 1）嚴格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī) 療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床 24 小時供血。 （ 2）術(shù)中管理良好，按《 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標準》實施。 （ 6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務(wù)科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。 （ 4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 （ 2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 （二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項，并批準方可出院。 （ 4）死亡 —— 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。 （ 2）好轉(zhuǎn) —— 專科門診隨訪。 （ 3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 ② 按手術(shù)常規(guī)操作。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 ② 用藥后注意觀察療效。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 （ 2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 （ 4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （ 4）當患者需入院診治時，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車 送或陪護。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門診治療。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負責(zé)制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。其考核內(nèi)容按過程分為： 門診醫(yī)療 （一）掛號、分診 （ 1）門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 ③ 危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外， ① 普通病人應(yīng)有：診斷及其 診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （ 10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時完成手術(shù)記錄。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （ 6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 2）急、 危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 13）及時上報法定傳染病。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 收住院； ② 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 7）處方書寫合格。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求： （一）門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。由科主任、護士長督辦落實。 （二）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室 1～ 2 名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員 3～ 5 人組成。 （ 5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會匯報。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科 （ 1）對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控。 （ 5）定期向全院通報醫(yī)療、護理質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì) 量。 （ 2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。其主要工作職責(zé)是： （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 （ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。以達到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié) 中的關(guān)鍵過程進行重點管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進行。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 附錄 無 5 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制度名稱： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制 度 內(nèi) 容 1 總則 編制目的 為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，