【正文】 初步診斷 診斷術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確 處 理 包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。 醫(yī)師簽名 可辨認(rèn)的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院 醫(yī)師簽名。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 附錄 無(wú) 5 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制度名稱(chēng)： ⅩⅩⅩⅩ 人民 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制 度 內(nèi) 容 1 總則 編制目的 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹(shù)立和落實(shí) “ 以人為本 ” 的科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持 “ 以病人為中心 ” ，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。 工作原則 （一 ）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過(guò)程規(guī)范、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級(jí)質(zhì)量管理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié) 中的關(guān)鍵過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。 （四）質(zhì)量管理部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 2 組織體系與職責(zé) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家及相關(guān)科室主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長(zhǎng)兼任。其主要工作職責(zé)是： （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) （ 1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量。 （ 4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 （ 5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。 （ 6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科 （ 1）對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)匯報(bào)。 （ 4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見(jiàn)。 （ 5）每月與其余管理部門(mén)對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 3～ 5 人組成。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，質(zhì)控員由 1～ 2 名主治醫(yī)師以上（含主治 醫(yī)師）職稱(chēng)人員和 1 名護(hù)士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長(zhǎng)，科室 1～ 2 名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是： （一）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 （二）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （三）科室質(zhì)量控制小組每月召開(kāi) 1－ 2 次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問(wèn)題，收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督辦落實(shí)。 （四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)提出的問(wèn)題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書(shū)，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求 和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到個(gè)人。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求： （一）門(mén)診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門(mén)診醫(yī)師管理制度。 （ 2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （ 4）合理檢查 ，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 7）處方書(shū)寫(xiě)合格。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 建議專(zhuān)科就診； ② 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； ③ 收住院。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ① 收住院； ② 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 10）按專(zhuān)科收治病人。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。 （ 12）門(mén)診登記。 （ 13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。 （二）病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 2）急、 危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （ 4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 5） 48 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。 （ 6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （三）病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁(yè)簽名。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （四）病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外， ① 普通病人應(yīng)有：診斷及其 診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。 ② 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。 ③ 危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī) 療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼 續(xù)治療。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 3 考核內(nèi)容及控制目標(biāo) 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為： 門(mén)診醫(yī)療 （一）掛號(hào)、分診 （ 1）門(mén)診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。 （ 2）分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就 診；復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷；建議專(zhuān)科門(mén)診就診；收住院。 （ 2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議專(zhuān)科就診；收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門(mén)診治療。 （ 3）第三次就診：仍