【正文】 （ 20） 5 科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)（獨(dú)立、自主開(kāi)展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù)）治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每 例次扣 1 1 1 5 。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。 （ 4） 分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診 療規(guī)范，治愈 10 好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1 次，并督促整改。 ⑶ 病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 ?實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ? 抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查 。 ? 抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán) ，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病 人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 制度建設(shè)：建立 健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù) 常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行 各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收 住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門(mén)診醫(yī)師 4 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控 會(huì)議，反映問(wèn)題。 （二） 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小 組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （ 4） 對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感 科、質(zhì)控科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) （ 1） 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。 （三） 強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 一、 指導(dǎo)思想 （一） 實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展， 特此制定 全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施 方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二） 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （一） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和 各科 專(zhuān)家組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 （ 3） 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)科 等職能部門(mén)職責(zé) （ 1） 醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén) 接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。 （ 3） 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī) 師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等 核心 制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專(zhuān)科就診；； c. 收住院。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān) 科檢查。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù) 。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ? 抓好臨床輸血管理， 確保用血安全。 ? 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ⑵ 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 （ 3） 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 5% 87. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá) 100% 88. 無(wú)假冒偽劣藥品 89. 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 90. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 91. 門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 50％ 92. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 41％ 93. 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15％ 14 五、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 12） 3 改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì) 量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實(shí)“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門(mén)診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規(guī)范，有合理使用 血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 15 項(xiàng) 目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 三 醫(yī) 療