【正文】 量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ? 抓好二級行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 ? 抓好查對工作。 ? 做好危重病人、 圍 手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ? 抓好臨床輸血管理， 確保用血安全。 ? 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查 。 ? 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào) 9 告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日 、 夜班間抽查）在崗位情況。 ? 做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 ? 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ?實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ? 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 ⑴ 抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管 理，提高診斷、治療質(zhì)量。 ⑵ 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 ⑶ 病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三 )終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1） 確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （ 2） 規(guī)范診療方案。 （ 3） 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 （ 4） 分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診 療規(guī)范，治愈 10 好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度 1 次，并督促整改。 質(zhì)量指標(biāo)管理 :醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指 標(biāo)院 科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 四 、醫(yī)療質(zhì)量控制 目標(biāo) （一）臨床醫(yī)療 1. 病床使用率 ≥ 90％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 25 次 /年 3. 平均住院日 ≤ 15 天 4. 入院病人三日確診率≥ 90% 5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 6. 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 7. 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95％ 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60％ 9. 急危重癥搶救成功率≥ 85％ 10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率 ≥ 90％ 11. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥ 97％ 12. 甲級病案率≥ 95％（無丙級病案） 17. 無發(fā)生 定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故 18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤ ‰ 19. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的 3‰； 11 20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％ 21. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤ 10 分鐘 22. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平） 23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平 24. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值 25. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi) 用 26. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 27. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100％ 28. 法定傳染病報(bào)告率 100％ （二）急診 29. 急救物品完好率 100％ 30. 器械、儀器完好率 90% 31. 急診留觀時(shí)間 ≤ 72 小時(shí) （三）門診 32. 處方合格率 ≥ 95％ 33. 門診病歷書寫格式合格率≥ 90％ 34. 門診與出院診斷符合率≥ 90％ 35. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥60％ 36. 掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù) 窗口等候時(shí)間 ≤ 10 分鐘 （四）護(hù)理 37. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90 分）≥ 95％； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90 分） 38. 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率 ≥ 90％ （合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分） 39. 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥ 90％ 12 40. 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%；陪護(hù)率≤ 5% 41. 護(hù)理表格書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分）≥ 95％ 42. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100％ 43. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 44. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） 45. 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤ 46. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 47. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率 70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥ 80% 48. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每 3 年一次，參與率≥ 95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥ 95% 49. 病房床位與病房護(hù)士比例 1： （五）醫(yī)院感染 50. 醫(yī)院感染率 ≤ 10％ 51. 醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤ 10％ 52. 無菌手術(shù)切口感染 率 ≤ ％ 53. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 54. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）： 55. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥ 95% 56. 檢查報(bào)告誤診率≤ 3％ 57. 報(bào)告及時(shí)性≥ 95% 58. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 ≤ 48小時(shí) 59. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤ 30 分鐘；平診≤ 2 小時(shí)； 特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）2448 小時(shí) 60. B 超 、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 13 62. 放射科平片出報(bào)告：急診＜ 30 分鐘；平診＜ 2 小時(shí) 63. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％ 64. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥ 30 小時(shí) /周 放射科： 68. Ｘ光攝片甲片率≥ 80％ 69. 廢片率≤ 1% 70. X 線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥ 94％ 73. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率 ≥ 70％ 檢驗(yàn)科： 74. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS≤ 80） 75. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng) CV 值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 76. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良 偏離指數(shù)ＤＩ ≤ 2） 78. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥ 80％ 79. 尿沉渣鏡檢率達(dá) 100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá) 60% 80. 報(bào)告單審核率達(dá) 100% 藥劑科： 84. 處方復(fù)核率達(dá)到 100％ 85. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤ 1/10000 86. 中藥處方飲片誤差≤177。 5% 87. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá) 100% 88. 無假冒偽劣藥品 89. 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 90. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 91. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 50％ 92. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 41％ 93. 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15％ 14 五、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 12） 3 改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì) 量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識