【正文】 安 全 （ 20） 8 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討 論 ①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程要 求確認(rèn)診療方案 ②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣 ③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 2 療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危 重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣 1 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次 扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 16 項(xiàng) 目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 四 病 種 質(zhì) 量 控 制 （ 30） 3 考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例和臨床專(zhuān)科前 5 位住院病種，重點(diǎn)考核： 診斷。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān) ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性 ③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整 2 2 2 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②科室人中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉 ③ 未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章 ④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備 ⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 1 1 1 2 1 2 。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專(zhuān)業(yè)患者，每 人次扣 1分 ④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 2 1 2 1 1 4 ：應(yīng)在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 ：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。 19 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 26） 6 科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的 各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率 要求傳染病漏報(bào)率≤ 10%，急診搶救成項(xiàng)率≥ 85%，急診病歷甲級(jí)率≥ 90% ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) ⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng) ⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣 1 1 5 2．每月召開(kāi) 1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，留院觀察病程記 錄每 24h 不得少于 2次，急、危、重癥患者隨時(shí)記錄， 24h 內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) ①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度 ②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度 ③未落實(shí)臨床、技科室支持制度 ④急會(huì)診門(mén)診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá) ⑤病歷書(shū)寫(xiě)與搶救記錄，不符合規(guī)范要求 ⑥無(wú) 24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄 2 1 1 1 8 2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班 ①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求 ②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 1 2 21 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 3 4．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 ①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況 ②危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班 ③有事外出未告知值班人員去向 ④未堅(jiān)守工作崗位，出 現(xiàn)脫崗 1 1 1 1 5 ：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速 ①缺搶救工作制度 ②未落實(shí)搶救工作制度 ③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果 1 2 2 22 5 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄 ①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重 點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案 ②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序 ③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣 1分 ④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄 2 2 3 1 三 醫(yī) 療 安 全 （ 40） 10 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò) 及事故報(bào)告處理制度“ ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本