醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案-展示頁(yè)
2025-02-16 06:09本頁(yè)面
【正文】 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 /次 扣 20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80/20 分 扣 80 分 扣 10 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 /10 扣 80 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 160 分 10 80 分 未在 患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 一般項(xiàng)目填寫不全、不規(guī)范或?qū)懜袷讲环弦? 主訴、現(xiàn)病史記錄有缺陷 缺既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史 既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史有缺陷 初步診斷有缺陷 體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏重要陽(yáng)性或陰性體征 缺?？茩z查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 缺輔助檢查 由患者簽署的 “所述內(nèi)容屬實(shí) ”不符合要求 扣 80 分 扣 20 分 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 80 分 /項(xiàng) 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 扣 20 分 /項(xiàng) 扣 10 分 病程記錄 280 分 缺手術(shù)記錄 手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者簽字 手術(shù)記錄有明顯缺陷或未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)未完成 使用人體植入物無(wú)產(chǎn)品識(shí)別碼 缺手術(shù)清點(diǎn)記錄 /記錄有錯(cuò)誤 缺術(shù)后首次病程記錄或首次 病程記錄有明顯缺陷 缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄（不包括手術(shù)當(dāng)天） 術(shù)后 3 天內(nèi)缺中級(jí)醫(yī)師及手術(shù)者查看病人記錄 扣 分扣 80 分 扣 80 分 扣 80 分 扣 分 扣 分 天扣 20 分 11 單縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 年版） 輔助檢查 40 分 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 住院超過(guò) 48 小時(shí)缺血、尿等常規(guī)檢查或無(wú)說(shuō)明 有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單（又未病歷說(shuō)明原因） 缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果 輔助檢查不到位或結(jié)果異常無(wú)復(fù)查（未說(shuō)明原因） 報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 輔助檢查單歸檔不及時(shí) 扣 80 分 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 扣 5 分 /項(xiàng) 扣 10 分 /項(xiàng) 書寫基本要求 40 分 涂改 /模仿 /代替他人簽字或簽名潦草不能辨認(rèn) 計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤 錯(cuò)別字 /標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用不符合要求 修改不規(guī)范或頁(yè)面嚴(yán)重污跡、破損或打印不清晰 扣 80 分 扣 80 分 扣 5 分 /字 扣 20 分 知情同意書 80 分 各種告知書缺患者或主管醫(yī)師簽名 手術(shù)協(xié)議書無(wú)主管醫(yī)師和手術(shù)者雙簽名 各種告知書內(nèi)容簡(jiǎn)單不符合要求 變更手術(shù)范圍或改變麻醉方法無(wú)重新告知 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科后無(wú)病情告知書 扣 80 分 扣 20 分 扣 20 分 扣 80 分 扣 20 分 12 各種記錄表述不準(zhǔn)確、語(yǔ)句不通順、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范 病歷楣欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)、科別） 病歷內(nèi)容前后矛盾 核心制度落實(shí)不到位 扣 10 分 /處 扣 5 分 /處 扣 80 分 扣 80 分 醫(yī)囑單 40 分 醫(yī)囑書寫不規(guī)范或下達(dá)時(shí)間不準(zhǔn)確 藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果無(wú)記錄或記錄不符合要求 用藥指征不強(qiáng) 或用藥不合理 出院醫(yī)囑不規(guī)范 扣 20 分 扣 20 分 扣 20 分 /藥 扣 20 分 13 門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 門診帶教 5 分 學(xué)生“三基”達(dá)標(biāo)≥ 90 分 學(xué)生著裝整齊 學(xué)生無(wú)遲到、早退、曠工 每降 10 分扣 1 分 一位著裝不整齊扣 1 分 遲到、早退扣 2 分 /位 曠工 5 分 /位 門診病歷 50 分 書寫項(xiàng)目齊全 主訴 病史 查體 診斷 輔助檢查 診療方案 簽名 首診負(fù)責(zé)制 會(huì)診 空白病歷 缺項(xiàng)扣 1 分 /項(xiàng) 缺扣 10 分，不規(guī)范扣 5 分 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)缺扣 5 分不規(guī)范扣 2 分 /項(xiàng)不到位扣 2 分 /項(xiàng) 缺扣 10分不規(guī)范扣 2分 /項(xiàng)字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)扣 5 分 執(zhí)行不好扣 10 分 不及時(shí)扣 3 分 扣 50 分 處方質(zhì)量 20 分 門診處方項(xiàng)目齊全 用法用量符合要求 格式正確書寫合格 規(guī)格書寫正確 無(wú)配伍禁忌 藥物用量符合有關(guān)要求 簽字清晰 項(xiàng)目不全扣 2 分 /項(xiàng) 不合格扣 5 分 /項(xiàng) 達(dá)不到要求扣 5 分 /項(xiàng) 不符合要求扣 2 分 /項(xiàng) 有配伍禁忌扣 10 分 /張 大處方無(wú)說(shuō)明扣 5 分 /張 字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)扣 5 分 規(guī)章制度 10 分 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 執(zhí)行不到位扣 5 分 /項(xiàng) 14 手術(shù)治療質(zhì)量管理及考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 規(guī)章制度 10 分 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 查對(duì)制度 手術(shù)標(biāo)識(shí)制度 無(wú)制度扣 2 分 無(wú)制度扣 2 分 無(wú)制度扣 2 分 無(wú)制度扣 2 分 手術(shù)前管理 30 分 擇期手術(shù)前一日送電子手術(shù)通知單 輔助檢查到位 術(shù)前一日開出手術(shù)醫(yī)囑 術(shù)前準(zhǔn)備充分 手術(shù)適應(yīng)癥明確 無(wú)手術(shù)禁忌癥 手術(shù)方案明確、具體 手術(shù)者術(shù)前查看病人 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理 術(shù)前準(zhǔn)備充分 術(shù)前核查 手術(shù)醫(yī) 師、麻醉師與患方溝通到位 中等、重大、疑難手術(shù)有討論 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)明確 麻醉師訪視病人 重大、特殊病人應(yīng)有手術(shù)審批單 不符合要求扣 5 分 不到位扣 5 分 /項(xiàng) 無(wú)術(shù)前醫(yī)囑扣 5 分 不充分扣 10 分 不明確扣 10 分 有手術(shù)禁忌癥 手術(shù)方案不明確扣 10 分 術(shù)者術(shù)前未查看病人扣 5分 未執(zhí)按手術(shù)分級(jí)管理扣 5分 術(shù)前準(zhǔn)備不充分扣 10 分 無(wú)核查扣 5 分 與患方溝通不到位扣 5 分 無(wú)討論扣 10 分 無(wú)標(biāo)識(shí)扣 10 分 無(wú)訪視扣 20 分（扣麻醉科） 無(wú)手術(shù)審批單扣 10 分 手術(shù)中管理 30 分 麻醉師堅(jiān)守工作崗位 按時(shí)觀察生命體征及血氧飽和度 麻醉操作符合有關(guān)管理規(guī)定 術(shù)中輸血符合有關(guān)規(guī)定 術(shù)中核查 有脫崗現(xiàn)象扣 10 分 執(zhí)行不到位扣 10 分 不符合管理規(guī)定 10 分 /項(xiàng) 不符合管理規(guī)定 10 分 /項(xiàng) 無(wú)核查扣 5 分 手術(shù)后管理 30 分 術(shù)后病人未復(fù)蘇手術(shù)醫(yī)師不得離開 手術(shù)醫(yī)師麻醉師護(hù)送病人至病房 麻醉師與病房值班護(hù)士嚴(yán)格交班 手術(shù)者按時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄 及時(shí)開寫術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后觀察病人生命體征血氧飽和度 觀察有無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥 觀察刀口愈合情況 手術(shù)切除組織及時(shí)送病理檢查 擅自離開扣 10 分 未執(zhí)行扣 10 分 交班執(zhí)行不到位扣 5 分 未按時(shí)完成扣 10 分 醫(yī) 囑開寫不及時(shí)扣 10 分 觀察不到位扣 10 分 觀察不到位扣 5 分 觀察不到位扣 5 分 切除組織無(wú)檢查醫(yī)囑扣 5分 15 2021 年麻醉科質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核評(píng)分項(xiàng)目 考核內(nèi)容 考核檢查方法 扣分原因 得分 質(zhì)量組織與管理20 科內(nèi)有質(zhì)控小組，每月 1次醫(yī)療質(zhì)量自查 ,自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和
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