【正文】 三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1．消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。3． 毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。檢驗室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)在兩個小時以內(nèi)向醫(yī)院感染委員會報告并承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。計劃用3年時間完成院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測做準(zhǔn)備。1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。重點科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術(shù)室、等重點部門及高?？剖业墓芾?，協(xié)助質(zhì)控、藥劑科對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行管理。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據(jù)國家及有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實施方案。二0一七年一月五日 3第二篇：醫(yī)院感染管理控制實施方案醫(yī)院感染管理控制實施方案預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。六、培訓(xùn) 針對以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識。五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％住院病人抗菌素使用率≤60％。二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率≤％。2四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標(biāo)二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。②消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細菌總數(shù)使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①使用中的消毒劑細菌含量三、紫外線消毒效果監(jiān)測 日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時，可隨時進行監(jiān)測。一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎(chǔ)上逐一開展目標(biāo)性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案****醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實施方案 為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求對醫(yī)院感染進行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實施方案及計劃。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境范圍標(biāo)準(zhǔn) 空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手類別322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術(shù)室、普 通保護性隔離 室、供應(yīng)室無菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、1Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及?。?≤15 ≤15 房 監(jiān)測時間：根據(jù)不同的特殊重點部門，至少每個月監(jiān)測一次。醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。照射強度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測一次。新購進的燈2管不低于90μW/cm。二級醫(yī)院感染漏報率≤20％。二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥90％。門診病人抗菌素使用率≤20％。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗；生物監(jiān)測日常應(yīng)每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫(yī)務(wù)科每月或每季度對科室進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核，將考核后結(jié)果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責(zé)，而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對修訂的方案組織實施、監(jiān)督和評價。一．醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)醫(yī)院感染管理實行二級管理。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測，一般3到6月監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測，每年由供應(yīng)室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。2．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：質(zhì)控科的對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。四．消毒、滅菌與隔離的原則醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。地面的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求：（1）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。醫(yī)院應(yīng)該在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。努力促進手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。（2）進行無菌操作前后，進入燒傷病房、感染性