【正文】 歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 ? 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查 。 ? 做好危重病人、 圍 手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ? 抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán) ，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 職工自覺履行好崗位職責(zé)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病 人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、 總務(wù) 科、 設(shè)備科 、質(zhì)控科、供應(yīng)室 等科室 要經(jīng)常性地 深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。 制度建設(shè)：建立 健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù) 常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 7 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行 各項制度和診療常規(guī)。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時完成手術(shù)記錄。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項 。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收 住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 7）處方書寫合格。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 4 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （三） 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控 會議，反映問題。 （ 2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （二） 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （ 2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小 組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 6） 對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 （ 4） 對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審 要求和獎懲制度。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感 科、質(zhì)控科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （ 1） 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 二、 管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體 2 系。 （三） 強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 一、 指導(dǎo)思想 （一） 實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 1，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展， 特此制定 全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施 方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動 的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 （二） 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （四） 質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （一） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和 各科 專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （ 3） 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （ 5） 定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 醫(yī)務(wù)科 等職能部門職責(zé) （ 1） 醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門 接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 3 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1） 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士 長和其他相關(guān)人員 35 人組成。 （ 3） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī) 師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等 核心 制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\；； c. 收住院。 （ 10）按專科收治病人。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （ 5） 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專 科檢查。 5 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。 （ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍 診斷不明時，向主任請示病例討論 6 或院內(nèi)會診。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2 次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù) 科 申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 人力資源管理：按照二 級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù) 。 8 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程