【正文】 基”考核 醫(yī)院感染管理 護(hù)理質(zhì)量。此外，在抓質(zhì)量控制的同時(shí)，在全院堅(jiān)持 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng) ，這兩個(gè)強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。 2020年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理及創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實(shí)施細(xì)則。 1，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場競爭已成現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療 安全形勢嚴(yán)峻，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。本細(xì)則可以概括為“建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過四個(gè)途徑，堅(jiān)持兩個(gè)強(qiáng)化”，具體如下： 一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容 （一）控制途徑 醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò) ， 通過季度檢查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、開展專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活 動(dòng)、病案（歷）專審四個(gè)途徑 ，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室、醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。 （二）季度檢查內(nèi)容 臨床科室檢查內(nèi)容分為 11 個(gè)大項(xiàng)，包括： 門診病歷質(zhì)量 住院病歷質(zhì)量 處方質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 醫(yī)療核心制度執(zhí)行 “三基”考核 診療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染管理 1病案甲級(jí)率 。 （三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容 重點(diǎn)檢查： 季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況。 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。 診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。 （四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查 根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門部署開展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿意后，聘請外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門驗(yàn)收。 （五）病案（歷）專審： 醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時(shí)醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。 二、責(zé)任部門及工作要求 （一）季 度檢查。由質(zhì)控辦、醫(yī)教科安排并組織實(shí)施檢查。質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé) 3 并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為 12項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)， 協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門、科室，具體實(shí)施。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開全體成員會(huì)議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。 2. 醫(yī)技科室季度檢查使用 8個(gè)表格，（表 1113）。 (二 ) 月檢查 使用 7個(gè)表格，（表 1622）。 （四）病歷專審 1. 每份病歷檢查，使用表 24。 4 五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共 17個(gè)。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。 （二）日常檢查。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦 1份。 （四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。 （二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。 八、改進(jìn)與獎(jiǎng)罰 （一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績和問題，提出改進(jìn)建議。 改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報(bào)相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。 （二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。 （四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會(huì)、院質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)等機(jī)會(huì)傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)， 督導(dǎo)改進(jìn)工作。組長 1 份，成員各 2 份 抽三份 住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（ 2）打分 住院病 完 核心制度按表六打分 歷，每 成 診療質(zhì)量按表八打分 人 1 份。操作參照標(biāo) 準(zhǔn) （ 4）標(biāo) 準(zhǔn) （ 5）以及科室制定的操作規(guī)程評分， 理論提問隨機(jī)進(jìn)行 到藥劑科抽 30 張?zhí)幏剑礃?biāo) 準(zhǔn) （ 3）打分 到醫(yī)技科室抽 35 張輔助檢查申請單，按標(biāo)準(zhǔn)（ 7）打分 匯總資料交質(zhì)控辦 10 門診病歷評分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 患者 姓名 性 別 年齡 病歷號(hào) 主診醫(yī)師 評分 是否 合格 扣分原因 抽查病歷總數(shù) ： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 檢查組長： 檢查 人員 ： 檢查方法： 每科隨機(jī)抽取 5份，在住院病人病歷中抽取。 輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取 20 分。 注： 90分以上為甲級(jí)病歷，小于 75 分為丙級(jí)病歷。 （臨床科室檢查用表 3） 13 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 檢查 項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績 質(zhì) 量 管 理 管 理 記 錄 55 臨床科室必須有 務(wù)學(xué)習(xí) 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有 4。 周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情況少記錄 1 次扣 分。 差錯(cuò)、 事故無故不登記扣 2分；無處理、 無整改措施扣 3分。 20 15 5 15 質(zhì) 控 小 組 15 人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣 5分； 質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少于 1 次扣 1 分，對存在問題無整改措施扣 1 分，未落實(shí)整改扣分 3分，扣完為止。 缺一次扣 1 分 隨機(jī)抽查 2 名醫(yī)師 1 名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無筆記者每人扣 5分，記錄少扣 14 分。 無科研項(xiàng)目扣 4分，無論文扣 6分 10 10 10 檢查組長： 檢查人員： （臨床、醫(yī)技科室檢查同用表 5） 醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度 執(zhí)行情況“分評分表 （ 20 年 季度） 科室 20 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查要點(diǎn) 分值 扣分及扣分原因 得分 值班、 交接班制度 有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（ 5 分）；交班記錄質(zhì)量（ 5 分）交 接 班雙方簽字（ 5 分），危重病人是否床頭交接（ 5 分） 10 三級(jí)查房制度 是否做到科主任每周至少查房次（ 3 分）， 專業(yè)組主治醫(yī)師每日至少查房 1 次（ 3 分），主治醫(yī) 48小時(shí)內(nèi)查房（ 3 分） ， 住院醫(yī)師每日查房至少 2 次（ 3 分），危重疑難病例及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師查房 （ 3分），須有高職人員查房（ 2 分），上級(jí)醫(yī)師查房記錄有簽字（ 3 分）。 10 知情同意 管理制度 住院 24 小時(shí)內(nèi)完成書面告知程序（ 1 分）；危重病例及時(shí)書面告知（ 2 分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng) 用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)， 輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案 、 改變麻醉 方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行告知程序（ 5 分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（ 5 分）；常規(guī)放、化療須告知（ 1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需 特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知（ 2 分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)（ 4分）。漏查對 1 次扣 1 分，發(fā)生差錯(cuò) 1 次扣 3 分，發(fā)生事故 1 次扣 10 分。 10 首診負(fù)責(zé)制 不推諉病人（ 4 分），診療搶救及時(shí)，病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（ 4 分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（ 2 分）。 后頁 所列 8 個(gè)制度中，任查 1 個(gè)制度，每科室共查 9 個(gè)制度。 （臨床科室檢查用表 6） 16 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容要點(diǎn) 分值 扣分及扣分原因 得分 術(shù)前討論制度、 10（重大手術(shù)管理制度） 重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（ 3分） 討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對措施落實(shí)（ 3 分） 按規(guī)定上報(bào)審批（ 2 分）