【文章內(nèi)容簡介】 討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由總院領(lǐng)導(dǎo)和各院領(lǐng)導(dǎo)組成，院長任主任，其他人員為成員。院長是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的 下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。主任：；副主任：。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（7）總院每季度最后一個月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對三家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。（8）每月（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量（含終末環(huán)節(jié)質(zhì)量）統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應(yīng)動員其入院?；颊呔芙^住院需組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，并履行簽字手續(xù)。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯ｉT診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急危重或疑難病例會診制度。（2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級職稱醫(yī)師（1）認(rèn)真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（2）準(zhǔn)確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達(dá)標(biāo)。（3）認(rèn)真核對檢查結(jié)果、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果極為異常時，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度檢驗科初中級職稱技師（1）收到標(biāo)本時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集，對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。（2）認(rèn)真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（3）準(zhǔn)確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達(dá)標(biāo)。（4）認(rèn)真核對檢查結(jié)果、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度，結(jié)論與結(jié)果相符。檢查結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果極為異常時，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度藥劑科初中級職稱藥師（1）加強(qiáng)藥品管理，認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量（有無發(fā)霉、變質(zhì)、過期，液體是否含有雜質(zhì)）。（2）嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪蟆＃?）認(rèn)真審核處方，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。（4）嚴(yán)格執(zhí)行處方復(fù)核雙人簽名。護(hù)士（護(hù)師、主管護(hù)師）（1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”的護(hù)理原則，確保護(hù)理安全。（3）確保急救車和救護(hù)車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結(jié)果有記錄，醫(yī)囑簽名及時，時間正確。（5）標(biāo)本采集正確規(guī)范，符合檢查項目要求。（6）加強(qiáng)巡視輸液病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并報告醫(yī)師。（7）護(hù)理文書書寫規(guī)范，簽名及時、時間準(zhǔn)確。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號 分診護(hù)士：①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議專科門診就診。③收住院。（2）（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)部；對死亡及入院一周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)部。（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護(hù)理按照績效考核辦法內(nèi)容進(jìn)行考核。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能科室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量主要由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案室負(fù)責(zé)考評，其中醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核12次。分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落