【文章內(nèi)容簡介】 負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。 四、質(zhì)量管理效果評價(jià)及反饋 落實(shí)院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分 析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實(shí)整改。 醫(yī)療指標(biāo)值 法定傳染病報(bào)告率 100％。 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％。 手術(shù)安全核查率 100%。 藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％。 入出院診斷符合率 ≥95 ％。 第 12 頁 共 27 頁 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95 ％。 急危重癥搶救成功率 ≥80 ％。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90 ％。 清潔手 術(shù)切口甲級愈合率 ≥97 ％。 清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％。 1醫(yī)院感染率 ≤10 ％。 1院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤10 分鐘。 1急救物品完好率 100％。 1甲級（合格）病歷率 ≥90 ％。 1處方合格率 ≥95 ％。 1成分輸血比例 ≥85 ％。 1輸血適應(yīng)癥合格率 ≥90 ％。 1平均住院日 ≤15 。 1擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天。 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45 ％。 2基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90 ％。 2危重患者護(hù)理合格率 ≥90 ％。 2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 2已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 xxx 醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 第 13 頁 共 27 頁 一、管理體系 （一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35 人組成，設(shè)科 室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。 對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。 定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。 定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時(shí)上 第 14 頁 共 27 頁 報(bào)。 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （二）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的 基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： 就診； ； 。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ； 行簽字手續(xù)。（ 10）按?？剖罩尾∪?。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（ 3）按規(guī)定時(shí)間完成 第 15 頁 共 27 頁 病歷書寫。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8） 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。 （ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)；② 必要 的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。（ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 第 16 頁 共 27 頁 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （ 7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟帯? （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí) 施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄， 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。（ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重