【文章內(nèi)容簡介】 管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。職責：（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。（2）、負責對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓，加強醫(yī)療質(zhì)量服務意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。（6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓，提高質(zhì)量管理水平。（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關(guān)，對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。（8）、負責血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。（10）、制定單病種質(zhì)量控制標準，并對單病種質(zhì)量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負責記錄。醫(yī)務科（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；（2）制訂各種醫(yī)療應急預案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。（3）負責醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責病危通知登記、蓋章；（5）組織全院性的業(yè)務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；（6）制定在職職工繼續(xù)教育實施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學習計劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批；（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關(guān)。（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標率的檢查。（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。（13）負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行監(jiān)督，至少每季進行一次檢查、考試。（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務的準入管理標準，組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。醫(yī)患關(guān)系辦公室（1）深入臨床醫(yī)技科室指導監(jiān)督落實預防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務科制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。（4）負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責如下：科室質(zhì)控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質(zhì)控工作，組員分別承擔科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責如下：（1）主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。（3）定期組織多級人員學習醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。（7）參加醫(yī)務、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控員其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。三、主要措施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準。嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗。加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行?？苹局R教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫(yī)務人員的責任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診負責制（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按時完成各項病歷文書。（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療方案。（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原