病案管理與醫(yī)療質量控制(編輯修改稿)
2025-01-27 16:56 本頁面
【文章內容簡介】 醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應用“ 初步 診斷”字樣；病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應在入院病歷或住院病歷相應格式中書寫 出院 診斷；若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應書寫 修正 診斷；若病人死亡，應書寫 死亡 診斷，并注明日期 37 病程記錄書寫要求（ 1） ?首次病程記錄應在患者入院 8小時內由住院醫(yī)師完成 ,內容包括病例特點 、 初步診斷 、診斷依據 及 鑒別診斷 、 診療計劃四部分 ?日常病程記錄可由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫 ■ 。 病?；颊吒鶕∏殡S時書寫 ， 每天至少 1次 ， 記錄時間具體到分鐘；病重患者至少 2天記錄 1次；病情穩(wěn)定者至少 3天記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者 5天記錄 1次 38 病程記錄書寫要求（ 2） ?及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 ?記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施 ■ ?記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 ?有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄 39 對住院病人加強告知 ?入院須知（請假？） ?委托授權書 ?特殊檢查、治療、手術同意書 ?醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 ?病危通知書、死亡認定書 ?自動離院責任書 ?放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 40 三級查房記錄書寫要求 ?病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 41 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 1） 首次查房記錄時間要求 ?病危者 — 入院后當天 ?病重者 — 入院后次日 ?一般病人 — 入院后 24小時以內 ?遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房 42 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 2） 首次查房記錄內容要求 ?核實下級醫(yī)師書寫 ?病史有無補充 ?體征有無新發(fā)現 ?陳述診斷依據與鑒別診斷分析 ?提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑 43 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 3） 常規(guī)查房記錄 ?病危者 至少每天一次 ?病重者 每日一次或隔日一次 ?一般病人 每周 1~2次 44 正 /副主任醫(yī)師查房記錄書寫要求 ?診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄 ?三級甲等醫(yī)院主任醫(yī)師查房記錄要求 解決醫(yī)療疑難問題 有教學意識 體現當前國內外醫(yī)學的進展 45 搶救記錄書寫基本要求 ?病情變化情況 ?搶救時間及措施 ?參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務、在現場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 ?搶救記錄時間具體到分鐘 ?如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明 46 階段小結書寫要求 ?長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結，對原診斷的修改及新診斷的提出均 應說明理由 ?階段小結格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 ?交接班記錄、轉科記錄均可代替階段小 結 47 與手術相關病歷的書寫要求 ?術前要有第一手術者查看病人的記錄 ?術前要有麻醉師查看病人的記錄 ?術前一天應有病程記錄 ?術后當天的病程記錄要立即完成，術后連續(xù)記錄三天病程 ?應記錄出院前一天手術病人的情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內容 ?手術記錄由第一手術者親自書寫或由第一助手書寫，第一術者應簽名負責 48 出院記錄書寫要求 (1) ?由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師于病人出院 24小時內完成 ?一般項目：姓名、性別、年齡、 入院日期、手術日期、 出院日期 ?主訴 ?入院時情況 （簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） ?入院診斷 49 出院記錄書寫要求 (2) ?診療經過 ?出院診斷 ?出院醫(yī)囑 ?出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等。 ?出院時帶藥藥名及用法 50 術語及用語辨析 ?紅斑狼瘡 肝脾未及 神萎 ?患者體溫正常 COPD SLE ?繼觀 繼觀病變 慢支 ?心肺腹未見異常 生命體征平穩(wěn) 蛛血 ?待上級醫(yī)師查房 青敏 (－ ) 冠心病 ?診療計劃 :完善各項檢查 門診隨訪 ?按計劃完成預防接種 51 檢驗單粘貼及標記的要求 ?按日期順序粘貼并標記日期及檢驗項目 ?陽性報告用紅筆標記 52 注意一致性： 護理記錄與醫(yī)師記錄的內容； 不同醫(yī)療文書病情的時間上； …… 53 留院觀察病歷要求 ?有門、急診病歷記錄 ?留觀病程記錄每 24小時不得少于 2次，急癥、危重病人隨時記錄 ?交接班、轉院均應有病程記錄 ?病人離開留院觀察時，應記錄去向 54 處方書寫基本要求 ?處方格式由三部分組成： ? 前記、正文、后記 ?前記： ?機構名稱、 處方編號 、費別、患者姓名、性別、年齡、門診 /住院號、科別或病室及床號
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