【文章內(nèi)容簡介】 規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎(jiǎng)罰1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4．建立院科溝通機(jī)制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院2012 第四篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案眉山市婦幼保健院2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強(qiáng)化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率，繼續(xù)深入開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意”、深入群眾路線，以病人為中心。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方面有以下幾點(diǎn)思路。一、建立質(zhì)量控制“工具”質(zhì)量管理計(jì)劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”醫(yī)療安全不良事件采用“魚骨圖”二、建立三級質(zhì)量管理體系 ：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃，制定各部門各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組各科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，下設(shè)醫(yī)療小組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。三級：全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行“人人參與，全程監(jiān)督”制度，每一位職工不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格遵照醫(yī)療操作規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量）、院外部分醫(yī)療等多個(gè)組成部分。（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作等的培訓(xùn)及考核，要求全體醫(yī)護(hù)人員考核均達(dá)標(biāo)；每月下科室考核醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范等情況的知曉度，旨在提高全體醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的熟悉程度及規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平的提升，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。（二）執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時(shí)也結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。臨床科室：（1）開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。核對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。（3）清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。藥事科：（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。輸血科：（1）血型鑒定相交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）輸血后，血袋標(biāo)本保留24小時(shí)，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要時(shí)查對。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對科別、床號。醫(yī)學(xué)影像科：（1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。心電圖、超聲：（1）檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的、部位。（2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、部位、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。手術(shù)室：（1）術(shù)前查對：接患者前要查對患者科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡外，還應(yīng)查對術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無發(fā)熱、女性患者是否月經(jīng)來潮等。（2）術(shù)中查對：麻醉前對患者科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡進(jìn)行查對；還應(yīng)查對手術(shù)部位是否正確、有無儀器、金屬物等可能影響手術(shù)操作的物品等。（3）術(shù)后查對：術(shù)畢需要對手術(shù)使用器械、物品進(jìn)行查對；查對貼電極片皮膚；各穿刺處、引流管等是否安全牢固等。（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核，各科室每月要有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全體醫(yī)護(hù)人員三基三嚴(yán)考核達(dá)標(biāo)；加強(qiáng)全院職工醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高全院職工醫(yī)療安全意識，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療不良事件發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)；定期開展各項(xiàng)應(yīng)急演練，提高醫(yī)療實(shí)戰(zhàn)能力。分時(shí)段、分科室、分級別對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)考核。（四）、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，將核心制度落到醫(yī)療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，做好待產(chǎn)、圍術(shù)期、危重病人等環(huán)節(jié)管理，對新生兒科嚴(yán)格監(jiān)控。對重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對醫(yī)療技術(shù)欠佳、責(zé)任心不夠強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，科室必嚴(yán)格監(jiān)控。（五）規(guī)范臨床行為：合理檢查、合理用藥、合理治療、因病施治等。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物專項(xiàng)整治方案。在優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)