【正文】 2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉評(píng)分。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。加強(qiáng)同患者家屬的溝通。（十一）醫(yī)療缺陷監(jiān)控管理，醫(yī)療投訴、糾紛、事故的監(jiān)控管理醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)積極遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，盡可能避免醫(yī)療過失發(fā)生。（十）藥事科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)技部門的質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科將根據(jù)電子病及病程記錄書寫情況。在優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。逐步建立影像、檢驗(yàn)、放射與臨床聯(lián)合會(huì)診討論制度。要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時(shí)也結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、床號(hào)。，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。病歷質(zhì)量檢查：每月隨機(jī)抽查各臨床科室運(yùn)行病歷25份，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、輸血同意書、知情同意書等內(nèi)容進(jìn)行檢查。藥事科：《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施辦法》、《醫(yī)療機(jī)購藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測(cè)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。對(duì)存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時(shí)上報(bào)醫(yī)療小組長和科主任，科室及時(shí)提前介入，組織多種形式的會(huì)診討論必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)記錄，消除安全隱患。（十四）宣傳教育工作。附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）二〇〇九年五月六日主題詞：醫(yī)療質(zhì)量2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評(píng)比，對(duì)前三名醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。（三）護(hù)理及防感管理責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點(diǎn)部門的檢查。現(xiàn)根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善。，科室一線醫(yī)護(hù)人員及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，組織科內(nèi)科間會(huì)診，開展病例討論，形成正確的處置方法。每月科室質(zhì)量管理小組要對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改措施和意見，對(duì)技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個(gè)臨床路徑，并增加我院常見病種的臨床路徑，每月科室對(duì)本科室開展的臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析及時(shí)調(diào)整方案。書寫時(shí)效性檢查：科室醫(yī)療小組長對(duì)當(dāng)天的入院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看輔助檢查結(jié)果的及時(shí)返回和分析情況。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物專項(xiàng)整治方案。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。，項(xiàng)目是否完整。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護(hù)士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。4失行為和醫(yī)療事故，組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、努力提高工作質(zhì)量及效率。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控