【正文】 基三嚴(yán)考核。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物專項(xiàng)整治方案。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會效益第一的思想。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價(jià)格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪彽乃幤贰ａt(yī)院對醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行干預(yù)、通報(bào)、處罰。書寫時(shí)效性檢查：科室醫(yī)療小組長對當(dāng)天的入院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看輔助檢查結(jié)果的及時(shí)返回和分析情況。終末病歷要及時(shí)歸檔，每月病案科將對不按時(shí)歸檔的病案進(jìn)行通報(bào)。加強(qiáng)病原菌的送檢。，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個(gè)臨床路徑，并增加我院常見病種的臨床路徑，每月科室對本科室開展的臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析及時(shí)調(diào)整方案。檢查處方合格率、抗菌藥物使用情況等，并對其進(jìn)行評價(jià)。每天做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本驗(yàn)收。醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和有關(guān)超聲診斷儀、放射診斷儀，超聲引導(dǎo)技術(shù)等的管理制度，對非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的應(yīng)予拒絕。每月科室質(zhì)量管理小組要對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，對醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改措施和意見，對技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（十二）優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)環(huán)境，秉著“以人為本，以病患為中心”的原則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。，改善服務(wù)態(tài)度：要求科室醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，增加服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。，科室一線醫(yī)護(hù)人員及時(shí)請示報(bào)告，組織科內(nèi)科間會診，開展病例討論，形成正確的處置方法?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”“服務(wù)百姓健康行”等活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。四、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)每月科室按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科相關(guān)的醫(yī)療指標(biāo)，醫(yī)務(wù)科將匯總和分析?，F(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善。一、成立組織機(jī)構(gòu)1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護(hù)士長）2人（隨機(jī)抽?。┒⑿枰倪M(jìn)的內(nèi)容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（三）護(hù)理及防感管理責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點(diǎn)部門的檢查。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，MECT治療病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護(hù)搶救室、重病人室、MECTI治療室等。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前對住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價(jià)，每月10號前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評比，對前三名醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報(bào)批評。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。5．有關(guān)獎(jiǎng)罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價(jià)、分析匯總，報(bào)院長。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進(jìn)行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；，項(xiàng)目是否完整；、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉下設(shè)辦公室，申任辦公室主任2．成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組組附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）二〇〇九年五月六日主題詞：醫(yī)療質(zhì)量五、完成各項(xiàng)指標(biāo)要求（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95%（3）臨床診斷與病理診斷符合率≥60%（4）危重病人搶救成功率≥85%（5）無菌手術(shù)切口甲級愈合≥95%（6）住院孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0；（7）活產(chǎn)新生兒死亡率≤5/1000。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用 的安全、有效。（十四）宣傳教育工作。，提高自己的醫(yī)療水平：通過閱讀醫(yī)學(xué)雜志，參加學(xué)術(shù)研討和不斷的研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身的知識水平，把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識運(yùn)用于臨床醫(yī)療行為中。，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。對存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時(shí)上報(bào)醫(yī)療小組長和科主任，科室及時(shí)提前介入，組織多種形式的會診討論必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)記錄，消除安全隱患。有特殊情況時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，每月要有臨床隨訪登記。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批資格。藥事科：《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施辦法》、《醫(yī)療機(jī)購藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按衛(wèi)生部第85號令要求執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。（七）醫(yī)院感染情況建立健全醫(yī)院感染管理體系，貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范；加強(qiáng)消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械和器具及檢驗(yàn)防護(hù)用品的管理；加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理；嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；注重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；開展醫(yī)院院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識。病歷質(zhì)量檢查：每月隨機(jī)抽查各臨床科室運(yùn)行病歷25份，對病歷書寫質(zhì)量、三級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、輸血同意書、知情同意書等內(nèi)容進(jìn)行檢查。（六）運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)量情況貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理。把使用抗菌藥物的適應(yīng)證、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性，有無配伍禁忌、重復(fù)用藥、過度用藥、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥作為重點(diǎn)。醫(yī)師對檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時(shí)要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以