【正文】 基三嚴考核。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物專項整治方案。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹立患者第一、服務第一、質量第一、安全第一、社會效益第一的思想。在選擇藥物時，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價格便宜，本院或當?shù)匾踪彽乃幤贰ａt(yī)院對醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進行干預、通報、處罰。書寫時效性檢查：科室醫(yī)療小組長對當天的入院病人進行實時監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看輔助檢查結果的及時返回和分析情況。終末病歷要及時歸檔，每月病案科將對不按時歸檔的病案進行通報。加強病原菌的送檢。，努力提高工作人員政治素質、業(yè)務素質和職業(yè)道德。（九）臨床路徑和單病種質量管理醫(yī)務科將修訂原有的15個臨床路徑，并增加我院常見病種的臨床路徑，每月科室對本科室開展的臨床路徑進行統(tǒng)計和分析及時調(diào)整方案。檢查處方合格率、抗菌藥物使用情況等，并對其進行評價。每天做好室內(nèi)質控和室間質評，實驗室標本驗收。醫(yī)技人員應嚴格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和有關超聲診斷儀、放射診斷儀，超聲引導技術等的管理制度，對非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的應予拒絕。每月科室質量管理小組要對科室醫(yī)療質量進行自查，對醫(yī)療質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施和意見，對技術薄弱的環(huán)節(jié)及時進行培訓。（十二）優(yōu)化服務流程、改善服務環(huán)境，秉著“以人為本，以病患為中心”的原則，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。，改善服務態(tài)度：要求科室醫(yī)務人員樹立全心全意為人民服務的思想，增加服務意識，改善服務態(tài)度，提高服務質量。，科室一線醫(yī)護人員及時請示報告，組織科內(nèi)科間會診，開展病例討論，形成正確的處置方法?！搬t(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”“服務百姓健康行”等活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。每月一次基礎醫(yī)療質量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質量（病案）管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。四、醫(yī)療質量評價與改進每月科室按時上報醫(yī)務科相關的醫(yī)療指標，醫(yī)務科將匯總和分析?，F(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結合我院實際，特對醫(yī)療質量持續(xù)改進方案進行修訂完善。一、成立組織機構1．醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組員：醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽?。┒?、需要改進的內(nèi)容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（三）護理及防感管理責任科室：護理部、院感科；責任人：各科室主任、護士長1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點部門的檢查。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，MECT治療病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護搶救室、重病人室、MECTI治療室等。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質量檢查，作出科室病歷質量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進行評比，對前三名醫(yī)院進行獎勵，對病歷得分小于95分的進行全院通報批評。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。6．本方案由醫(yī)務科、護理部負責解釋。5．有關獎罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎懲細則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質量考核辦法》執(zhí)行。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。檢查結果每月由醫(yī)院質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季一次由醫(yī)務科、護理部組織，科室提供病例或醫(yī)務科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。4．醫(yī)務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。2．醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。（二）病歷書寫責任人：各科科主任1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《江西省醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2008版）》講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行；，項目是否完整；、報告的準確性、隨訪情況。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉下設辦公室，申任辦公室主任2．成立醫(yī)療質量管理小組組附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案（修訂版）二〇〇九年五月六日主題詞：醫(yī)療質量五、完成各項指標要求（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術前后診斷符合率≥95%（3）臨床診斷與病理診斷符合率≥60%（4）危重病人搶救成功率≥85%（5）無菌手術切口甲級愈合≥95%（6）住院孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0；（7）活產(chǎn)新生兒死亡率≤5/1000。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用 的安全、有效。（十四）宣傳教育工作。，提高自己的醫(yī)療水平：通過閱讀醫(yī)學雜志，參加學術研討和不斷的研究總結經(jīng)驗教訓，提高自身的知識水平，把自己掌握的醫(yī)學知識運用于臨床醫(yī)療行為中。，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。對存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時上報醫(yī)療小組長和科主任，科室及時提前介入，組織多種形式的會診討論必要時上報醫(yī)務科，并做好相關記錄，消除安全隱患。有特殊情況時，及時與臨床醫(yī)師溝通，每月要有臨床隨訪登記。臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。特殊實驗室取得審批資格。藥事科：《藥品管理法》、《藥品管理法實施辦法》、《醫(yī)療機購藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理條例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測管理辦法》等有關法律、法規(guī)。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和標準操作規(guī)程，嚴防責任事故發(fā)生?！夺t(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格按衛(wèi)生部第85號令要求執(zhí)行，進一步規(guī)范臨床用血管理，并監(jiān)督運行，保證臨床輸血安全有效。（七）醫(yī)院感染情況建立健全醫(yī)院感染管理體系，貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范；加強消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械和器具及檢驗防護用品的管理；加強醫(yī)療廢物管理；嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；注重醫(yī)務人員的職業(yè)防護，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全；開展醫(yī)院院感知識培訓，提高醫(yī)院感染意識。病歷質量檢查：每月隨機抽查各臨床科室運行病歷25份，對病歷書寫質量、三級醫(yī)師查房記錄、術前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、輸血同意書、知情同意書等內(nèi)容進行檢查。（六）運行病歷和終末病歷質量情況貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質量和病歷管理。把使用抗菌藥物的適應證、預防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性，有無配伍禁忌、重復用藥、過度用藥、根據(jù)藥敏結果用藥作為重點。醫(yī)師對檢查結果必須結合患者的具體情況綜合分析，必要時要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學的結論，以