【正文】 門診75%人員相對固定，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時間不短于3月。我們會派專人負責(zé)開取信箱。每下降1%扣2分，扣完為止10危重病人搶救 成功率二級醫(yī)院≥80%。40處方合格率處方合格率≥90%。每下降1%扣1分，扣完為止20平均住院日二級醫(yī)院≤12天。10違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。10科室管理卷宗按要求分類歸檔整齊規(guī)范。未成立者不得分，任務(wù)職責(zé)不明確者扣5分。無處理流程扣5分，無登記本扣5分?？剖覒?yīng)有接收實習(xí)、進修人員登記本。10科室每月至少有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄，缺一次扣10分。新技術(shù)新項目審核制度新技術(shù)、新項目的開展需填寫新技術(shù)、新項目申報表，并寫出書面論證報告，報醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院技術(shù)委員會討論審批后方可實施。10科室運行病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，私自借閱、復(fù)印的不得分，并追究當(dāng)事人責(zé)任。20不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分。未經(jīng)科主任審批的不得分，未上報醫(yī)務(wù)科的不得分。20手術(shù)分級管理制度和手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格手術(shù)分級管理及技術(shù)準(zhǔn)入，違規(guī)操作者不得分，并追究當(dāng)事人責(zé)任。10手術(shù)科室應(yīng)做好圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,并建立應(yīng)用工作流程。轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不得分。無記錄者每次扣10分。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負。20會診制度科室須建立會診登記本，登記會診申請時間，實到時間，會診醫(yī)師簽名等，特別在病歷中應(yīng)反映會診意見執(zhí)行情況。10查房制度住院醫(yī)師每日2次，主治醫(yī)師每日1次，副主任醫(yī)師或科主任每周至少1次。醫(yī)療安全管理檢查“患者十項安全目標(biāo)”落實情況寧南縣中醫(yī)院臨床科室考核細則考核科室： 考核時間：考核內(nèi)容考核方法分值考核情況得分首診負責(zé) 制 度如有推諉病人發(fā)生，每次扣5分。 每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛次數(shù)，處理情況手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。加1分。規(guī)章制度400檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療指標(biāo)200包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等，按統(tǒng)計信息資料進行考核病人滿意度100每月發(fā)放問卷調(diào)查表。其中，基本情況100分，基礎(chǔ)記錄200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo)500分，行為規(guī)范100分，醫(yī)療安全100分。（四）、藥劑科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。其中，科室自查200分，規(guī)章制度落實400分，醫(yī)療指標(biāo)完成200分，醫(yī)療安全管理100分，病人滿意度100分。（4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。（3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報。 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一三年一月七日主題詞：關(guān)于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 寧南縣中醫(yī)院 2013年1月7日附件：附件： 寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行）總 則一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo)以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。為此，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理務(wù)例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《中華人民共和共侵權(quán)責(zé)任法》、《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院工作實際制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過，院長批準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā)科室，請科室認真組織學(xué)習(xí)，按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案，并遵照執(zhí)行。（2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實施。科室的考核結(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。（一）、臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。其中，科室自查200分，基本記錄200分，規(guī)章制度落實350分，醫(yī)療指標(biāo)完成80分，醫(yī)療安全管理100分，發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、腸道門診20分，工作流程50分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。（五）、五官科、口腔科考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。（1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；（2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士未注冊的；（3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的；（4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；（5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔(dān)完全或主要責(zé)任的；（6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；（7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；（8）、發(fā)生遺棄病人事件的；寧南縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目分值考核方法科室自查200科室自查及時性：每月20日以前上報醫(yī)務(wù)科，每遲交一天扣20分科室自查完整性：核對科室質(zhì)量考核細則，每缺一項扣1分，扣完為止。實施病房醫(yī)療小組管理，符合要求，有具體的管理辦法，并有效開展工作。每月發(fā)生的不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故）和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況病歷是否按規(guī)定保管，按時限上交病案室，有無丟失？有無私自借閱復(fù)印病歷情況。15科室設(shè)立專用交接班記錄本，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、疑難、特殊病人，每漏記一項扣1分，無交接班記錄不得分。采取直接詢問病人及抽查病歷方式檢查。10常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，延誤者每次扣2分.5急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者不得分，受邀院外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。10重大搶救及特殊病例報告制度重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特殊病例報告記錄，并于24小時內(nèi)上報到醫(yī)務(wù)科。科室應(yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本，無登記本者不得分。漏登者一次扣1分5不合理用藥發(fā)生一次扣2分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。輸血申請單及輸血治療同意書填寫有缺陷的每次扣5分。急診重大手術(shù)、致殘手術(shù)必須由科主任把關(guān)審批，并上報醫(yī)務(wù)科。10未按規(guī)定填寫知情同意書的不得分，知情同意書填寫缺陷每次扣10分。10病歷如有丟失（按病歷管理規(guī)定處罰）不得分，并立即上報醫(yī)務(wù)科。執(zhí)行過程中有缺陷者，每次扣5分。無記錄本不得分。10帶習(xí)帶教制度實習(xí)、進修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。10醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。10醫(yī)療質(zhì)量檢查制度科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，任務(wù)職責(zé)明確。檢查科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核記錄本和簽到本，少一項扣5分。未簽字的，每次扣10分，實行倒扣分制。100寧南縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核細則考核科室： 考核時間：指標(biāo)項目考核方法分值考核情況得分床位使用率二級醫(yī)院≥85%。每下降1%扣5分，發(fā)生丙級病歷的此項不得分，并按病歷管理規(guī)定處理。每下降1%扣2分，扣完為止20臨床與病理診斷符合率二級醫(yī)院≥50%。請您填好此表，并投入意見箱。10為滿意，0為不滿意，請在相應(yīng)空格內(nèi)劃“√”，并請您投入意見箱。門診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時應(yīng)按規(guī)定建立相應(yīng)病歷。20交接班制度值班人員應(yīng)按時到崗接班，作好交接班記錄，違反者一次扣10分20會診制度院內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)到達，違反者一次扣10分。違反者一次扣5分10做好出診記錄，特別是搶救病人的搶救記錄和交接記錄。無記錄者不得分，記錄不全的一次扣5分10“四”合理制度即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。無記錄本和簽到本不得分，未組織培訓(xùn)者不得分，記錄不全和簽到本造假者一次扣5分30救護車管理制度救護車一律停放在指定位置，未經(jīng)院部批準(zhǔn)不得停放他處。未明確專人管理者扣5分。無處理流程扣5分，無登記本扣5分。檢查科室質(zhì)量考核通報、分析、整改記錄本和簽到本，少一項扣5