【正文】 規(guī)章制度 有無(wú)推諉病人情況發(fā)生 有無(wú)脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無(wú)違反會(huì)診制度的情況發(fā)生 有無(wú)違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無(wú)違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴(yán)培訓(xùn)情況 救護(hù)車管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率 醫(yī)保、新農(nóng)合 制度執(zhí)行情況 醫(yī)療缺陷上報(bào) 、處理 情況 工作流程 各種流程制定和完善情況 執(zhí)行中有無(wú)缺陷 27 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、腸道門診 發(fā)熱門診 、 預(yù)檢分診、 腸道門診管理是否符合規(guī)范 ，能有效開展工作 醫(yī)療安全管理 “患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”是不落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況 醫(yī)療指標(biāo) 危重 病人搶救成功率 門診輸液反應(yīng)發(fā)生 登記報(bào)告 例數(shù) 28 天全 縣人民醫(yī)院 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分值 考核方法 基本情況 50 檢查各醫(yī)技科室的基本情況，以及檢查各科室 執(zhí)業(yè) 情況 基礎(chǔ)記錄 100 檢查各科室各種記錄 規(guī)章制度 400 檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 技術(shù)操作規(guī)程 100 檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī)范 質(zhì)量控制 100 檢查各科室的質(zhì)量控制情況 醫(yī)療指標(biāo) 50 檢查各科室的工作量和工作效率 科間反饋 100 檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況 醫(yī)療安全 100 醫(yī)療糾紛和投訴 情況 完成指令性任務(wù) 加分項(xiàng)目 服從安排，圓滿完成任務(wù)的每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)），無(wú)故不服從安排的，每次扣10 分 29 天全 縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核 內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無(wú)超范圍開展檢查 10 人員資 質(zhì) 準(zhǔn)入 10 實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 。二類精神藥 品應(yīng)≥90%。漏登一例扣 2 分，登記不全扣 1 分 20 25 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療安全 檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況 100 醫(yī)療指標(biāo) 處方合格率 ≥ 90%。未制定預(yù)案的不得 分，未組織演練的扣 5 分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣 2 分 5 發(fā)熱門診腸道門診預(yù)檢分診 發(fā)熱門診、腸道門診 、預(yù)檢分診 專人管理。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5分 5 24 急診急救綠色通道工作流程 制定綠色通道工作流程。 5 120 工作流程 制定規(guī)范的 120工作流程。 10 工作流程 門 診診療流程 應(yīng)規(guī)范、簡(jiǎn)化、高效。檢查 科室質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本 和簽到本，少一項(xiàng)扣 5分。無(wú)處理流程扣 5分，無(wú)登記本扣 5分。未明確專人管理者扣 5分。無(wú)記錄本和簽到本不得分，未組織培訓(xùn)者不得分，記錄不全和簽到本造假者一次扣 5分 30 22 救護(hù)車管理制度 救護(hù)車一律停放在指定位置，未經(jīng)院部批準(zhǔn)不得停放他處。無(wú)記錄者不得分，記錄不全的一次扣 5分 10 “四”合理制度 即合理檢查、合 理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。違反者一次扣 5分 10 做好 出診記錄，特別是搶救 病人的搶救記錄和交接記錄。 20 交接班制度 值班人員應(yīng)按時(shí)到崗接班，作好 交接班 記錄， 違反者一次扣10分 20 會(huì)診制度 院內(nèi)急會(huì)診必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，違 反者一次扣 10分。 門診癌癥疼痛 和中、重度慢性疼痛患者長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品 時(shí)應(yīng)按規(guī)定建立相應(yīng)病歷。 10為滿意， 0為不滿意，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)劃“ √ ”，并請(qǐng)您投入意見箱。 請(qǐng)您填好此表，并投入 意見箱。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 臨床與病理診斷符合率 二級(jí)醫(yī)院≥ 50%。 每下降 1%扣 5分，發(fā)生丙級(jí)病歷的此項(xiàng)不得分 ，并按病歷管理規(guī)定處理。 100 16 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 指標(biāo)項(xiàng)目 考核方法 分值 考核情況 得分 床位使用率 二級(jí)醫(yī)院 ≥ 85%。未簽字的，每次扣 10 分 ，實(shí)行倒扣分制 。檢查科 內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核 記錄本和簽到本，少一項(xiàng)扣 5 分。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科室應(yīng)成立質(zhì)控小組， 任務(wù) 職責(zé)明確。 10 15 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。 10 帶習(xí)帶教制度 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。無(wú)記錄本不得分。執(zhí)行過(guò)程中有缺陷者，每次扣 5分。 10 病歷如有丟失 （按病歷管理規(guī)定處罰）不得分， 并 立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 10 未按規(guī)定填寫知情同意書的不得 分，知情同意書填寫 缺陷 每次 扣 10分。急診重 大手術(shù)、致殘手術(shù)必須由科主任把關(guān)審批，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。輸血申請(qǐng)單及輸血治療同意書填寫有缺陷的每次扣5 分。 漏登者一次扣 1 分 5 不合理用藥發(fā)生一次扣 2 分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。 科室應(yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本，無(wú)登記本者不得分 。 10 12 重大搶救及特殊病例報(bào)告制度 重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特殊病例報(bào)告記錄，并于 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。 10 常規(guī)會(huì)診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，延誤者每次扣 2 分 . 5 急重癥會(huì)診被邀人員須在 10分鐘內(nèi)到位，延誤者 不得分 ，受邀院 外會(huì)診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單 ，違反規(guī)定的不得分 ，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。采取直接詢問(wèn)病人及抽查病歷 方式 檢查。 15 科室設(shè)立專用交接班記錄本， 每日需有 2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括 ：危重、手術(shù)、新入院、疑難 、特殊 病人， 每漏記一 項(xiàng) 扣 1分 ，無(wú)交接班記錄不得分 。 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況 病歷 是否按規(guī)定保管， 按時(shí)限上交病案室， 有無(wú)丟失？有無(wú)私自借閱復(fù)印病歷情況 。 每月發(fā)生的不良事件 （包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故） 和醫(yī)療缺陷報(bào)告和處理的及時(shí)性 。 9 實(shí)施病房醫(yī)療小組 管理，符合要 求，有具體的 管理辦法，并有效開展工作。 （ 1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的； （ 2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士未注冊(cè)的； （ 3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （ 4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； （ 5）、發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故承擔(dān)完全或主要責(zé)任的； （ 6）、血液來(lái)源不合格或非法自采自供臨床用血的； （ 7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備 獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的； （ 8）、發(fā)生遺棄病人事件的； 7 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分 值 考核方法 科室自查 200 科室自查及時(shí)性：每月 20 日 以前 上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 ，每遲交一天扣 20 分 科室自查完整性：核對(duì) 科室質(zhì)量考核細(xì)則 ，每缺一項(xiàng)扣 1 分 ，扣完為止。 （六） 、中醫(yī) 、皮膚、理療科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。其中 ， 基本情況 50分， 基礎(chǔ)記錄 100分， 規(guī)章制度落實(shí) 400分 ， 操作規(guī)程 100分，質(zhì)量控制 100分， 醫(yī)療指標(biāo) 20分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。 （二） 、 門急診考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。 三、考評(píng)分值標(biāo)準(zhǔn) 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評(píng)結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最終得分，本考評(píng)分值占全院考評(píng)系數(shù) 40%。針對(duì)相關(guān)職能科室提出的問(wèn)題和科室檢查存在的問(wèn)題要提 5 出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進(jìn)。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。 （三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安 全質(zhì)控考評(píng)小組，任務(wù)和職責(zé)明確。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評(píng)小組人員組成與職責(zé) 人員組成 組 長(zhǎng)：袁雪萍（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)） 副組長(zhǎng)：高偉（醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)）、方濤（醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)） 成 員：黃澤敏（心血管神經(jīng)內(nèi)科主任）、藺娟（呼吸消化內(nèi)科主任）、吳中蓉（婦產(chǎn)科主任）、李銘（外科主任）、付美祥（門診部主任）、田國(guó)權(quán)（中醫(yī)科主任）、王崇林（檢驗(yàn)科主任）、姚文（放射科主任）、袁述芳（ B超室主任）、山娟（藥劑科主任） 醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本院醫(yī)療（臨床）、 4 醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評(píng)工作，按照考核評(píng)價(jià)細(xì)則（考核標(biāo)準(zhǔn)），每月定期不定期對(duì)科室開展監(jiān)督考評(píng)工作，考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院經(jīng)管辦，與績(jī)效工資掛鉤。 1 天人醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 7 號(hào) 關(guān)于下發(fā) 〈天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案（試行）〉的通知 醫(yī)院各 相關(guān) 科室： 為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、醫(yī)技、藥劑科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 全面落實(shí) 2020 年醫(yī)療工作目標(biāo)， 為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎(chǔ) 。 二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)工作改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn) （一）充分發(fā)揮各管理委員會(huì)的工作職能 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等按照管委會(huì)工作制度和職責(zé)，管委會(huì)辦公室定期不定期召開會(huì)議，匯報(bào)質(zhì)控工 作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。 （ 4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)報(bào)告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。 （ 1）科室質(zhì)控考評(píng)組人員組成：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療小組長(zhǎng)和護(hù)理小組長(zhǎng)及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。 （ 3）科室檢查考核情況每月 進(jìn)行匯總、分析評(píng)價(jià)，每月召開一次科室質(zhì)控考評(píng)分析通報(bào)會(huì)，通報(bào)本月質(zhì)控工作情況，對(duì)做得好給予表?yè)P(yáng)，做的不好給予批評(píng)。教育制定科室“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對(duì)各科室實(shí)施具體的考核辦法。 （三） 、 醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。 其中 ， 基礎(chǔ)記錄 100分，規(guī)章制度 400分 ， 質(zhì)量控制 200 分， 行為規(guī)范 100 分 ， 科 室 間 意見 反饋 100 分，醫(yī)療安全 100分。 再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)科室管理， 嚴(yán)禁發(fā)生 醫(yī) 院等級(jí)評(píng)審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實(shí)行